作业阶段：船舶作业

事故类型：物体打击

主要事故原因：违反操作规程和劳动纪律

人员伤亡情况：死亡一人

一、事故概况

2006年×月×日，在总装码头，安装队副经理孙某在指挥拉移桥吊装船时，轨道上穿扣着钢丝绳的工艺纵向耳板，因横向受力而突然撕裂，回弹的钢丝绳端部击中孙某的头部。事故发生后，孙某被急送当地卫生院，终因头部伤势过重，经抢救无效死亡。

二、事故原因分析

1、穿扣着钢丝绳的工艺纵向耳板，因横向受力而突然撕裂，导致回弹的钢丝绳击中孙某头部，是发生这起事故的直接原因。

2、孙某违章指挥，将纵向捆扎用的耳板做横向受力使用，船运工擅离工作现场导致现场缺少技术指导，违章操作未得到及时制止。是发生这起事故的主要原因。

3、拖拉轨道吊时，两根保险钢丝绳分别穿半门葫芦，而拖拉钢丝绳为单头，前后钢丝绳的走速相差一倍，形成反向对拉状态，致耳板撕裂。是发生这起事故的原因之一。

三、事故责任分析及处理

1、基地总经理对事故负有责任，给予严肃处理。

2、基地分管总装工作的常务副总经理对事故负有责任，给予季度考核处理。

3、基地分管安全工作的副总经理对有关部门管理安全工作监督检查力度不够，对事故负有监管责任，给予季度考核处理。

4、安装队经理对下属管理干部管理不严，对事故负有管理责任，为此扣除三个月职务津贴。

四、事故整改措施

1、召开事故分析会议，从中吸取教训，引以为戒。

2、重申起重作业的有关操作规程，并要求施工队、部门组织学习，提高起重人员遵章守纪的意识。

3、将事故情况及处理通告发至有关部门、施工队学习，吸取教训。