2015年4月16日约15时30分左右，金昌铁业(集团)有限责任公司东大山铁矿1885水平5川1分层发生一起片帮冒顶事故,事故导致在此施工的金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司三队作业人员杨发红受伤,在送往医院途中死亡。受市政府委托，市安监局牵头，由市公安局、市总工会、永昌县安监局参加，并邀请市检察院参加，成立4.16杨发红死亡事故调查组。事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》，通过现场勘验和调查取证，形成事故调查报告。现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位基本情况

（一）金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司。成立于2012年，单位性质为有限责任公司，经济类型为私有企业。持有企业法人营业执照，证号620321200005527，发证机关：永昌县工商行政管理局；持有《矿山工程施工承包三级、土石方工程专业承包三级资质证书》，证号：A30740620321001，发证机关：金昌市住房和城乡建设局；持有《安全生产许可证》，证号（甘）FM安许字（2817）；金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司成立了以董事长叶燕发为主任的安全生产委员会，法定代表人持有有效的《安全生产资格证书》,配备了持有有效《安全资格证》的专职安全管理人员，负责矿山施工作业的安全管理工作。现有11个采掘施工作业队，共有职工230人。

（二）金昌铁业（集团）有限责任公司（以下简称金铁集团公司）始建于1966年，1969年建成投产。经济类型为国有企业，现为金昌市国资委控股、金昌市建设投资公司参股的国有企业。持有企业法人营业执照，证号620321000000811（1-1），发证机关：永昌县工商行政管理局；持有《采矿许可证》，证号：C6200002011052120112442，发证机关：甘肃省国土资源厅；持有《安全生产许可证》，证号（甘）FM安许字（0050）；金铁集团公司法定代表人和主管安全生产管理人员均持有有效的《安全生产资格证书》。该公司现有炼铁厂、运检公司、东大山铁矿3个主线生产单位，11个职能管理部室，现有在岗职工986人，各类专业技术人员84人。设立了安全环保部负责企业内部及外来采掘施工企业的安全管理工作。自有矿源基地东大山铁矿占地面积41.03万平方米，1965水平以下保有地质储量1167.08万吨，年采矿能力50万吨。

二、事故经过、抢救过程和上报过程

（一）事故发生经过

2015年4月16日8时，金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司三队凿岩工杨发红、侍明德按照队长邱军美的安排，来到东大山铁矿1885水平5川1分层作业面，进行凿岩作业。他们先对现场的顶板进行了检撬，确认安全后开始凿岩作业，由侍明德负责凿岩，杨发红扶钻杆。约9时10左右，东大山铁矿现场带班领导刘海洋和安全员武鸿伟巡检经过该地点，因进路有采运机出矿，未进入该作业面。大约11时，鑫磊公司现场带班领导卢立针和队长邱军美巡检至该处时，遇到准备返回地表吃饭的杨发红和侍明德，卢立针询问了作业现场的安全情况并要求作业人员注意顶板安全，做好检撬工作。12时30分，杨发红和侍明德回到1885水平5川1分层作业面继续进行凿岩作业，杨发红扶好钻杆后站在侍明德身后用脚踩住钻机气腿。约15时30分，现场顶板突然发生冒落，一块长2米、宽1.6米、厚0.5米,重约4.3吨的石块将站在侍明德身后的杨发红砸倒，侍明德回头看时发现冒落的石块压在杨发红背部，只露出头部，当时杨发红尚有意识。

（二）抢救过程

事故发生后，侍明德立即叫来两名出矿的同事进行抢救，因无法挪动压在杨发红身上的石块，侍明德返回主巷道随即打电话，通知鑫磊公司带班领导卢立针和队长邱军美，约20分钟后，卢立针和邱军美相继赶到现场组织抢救。由于压在杨发红身上的石头过大，人力无法搬动，最终使用千斤顶将石头移开，把杨发红救出来，此时杨发红已昏迷。卢立针立即安排用木板将杨发红送到洞口，安排值班车辆将杨发红送往金昌市第一人民医院，后经医院确认已死亡。

（三）事故上报情况

杨发红死亡后，金铁集团公司和金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司及时将事故情况电话上报金昌市安全生产监督管理局。金昌市安监局逐级上报了事故信息。

三、事故发生时间：2015年4月16日约15时30分。

四、事故发生地点：金铁集团公司东大山铁矿1885水平5川1分层凿岩作业面。

五、事故类别：冒顶片帮。

六、事故伤亡人员情况：事故造成1人死亡，杨发红，男，身份证号：62232198204062436，33岁，家庭住址:甘肃省古浪县定宁镇丰光村五组44号;在鑫磊公司从事矿山凿岩工作6年，接受过三级安全教育。

七、直接经济损失：100万元

八、事故性质：一般生产安全责任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司三队员工杨发红、侍明德安全意识淡薄，自我防范意识差，违反《金属非金属矿山作业安全规程》，二次作业前未对作业地点顶板进行检撬，现场安全确认不够，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1．金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司现场安全管理不到位，当天带班领导卢立针、三队队长邱军美未及时发现纠正作业人员二次作业前未对现场顶板检撬违规行为，是导致此次事故发生的主要原因。

2．金铁集团公司东大山铁矿带班下井矿长和安全管理人员对作业现场安全检查不到位，对现场作业人员违规行为未及时发现纠正，是导致此次事故发生的重要原因。

十、事故责任划分及处理建议

（一）金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司三队凿岩工杨发红，安全意识淡薄，自我防范意识差，违反《金属非金属矿山作业安全规程》，二次作业前未对作业地点顶板进行检撬，现场安全确认不够，对此次事故负主要责任，鉴于杨发红已在事故中死亡，建议不予责任追究。

（二）金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司三队凿岩工侍明德，安全意识淡薄，自我防范意识差，违反《金属非金属矿山作业安全规程》，二次作业前未对作业地点顶板进行检撬，现场安全确认不够，对此次事故负主要责任，建议金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司依照企业相关规定予以责任追究。

（三）金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司三队队长邱军美，现场安全管理不到位，未及时发现纠正作业人员二次作业前未对现场顶板检撬违规行为，对此次事故负重要责任，建议金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司依照企业相关规定予以责任追究。

（四）金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司主管安全生产副总经理卢立针，作为当天带班领导，未及时发现纠正作业人员违规行为，未严格落实安全生产责任，对此次事故负主要领导责任，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，暂扣安全资格证书，由金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司撤销其副总经理职务，并依照企业相关规定予以责任追究。

（五）金铁集团公司东大山铁矿安全员武鸿伟，对作业现场安全检查不到位，对现场作业人员违规行为未及时发现纠正，对此次事故负重要责任，建议由金铁集团公司依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定给予纪律处分。

（六）金铁集团公司东大山铁矿矿长助理刘海洋，作为东大山铁矿当天带班领导对作业现场安全检查不到位，对现场作业人员违规行为未及时发现纠正，对此次事故负主要领导责任，建议由金铁集团公司依照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条规定给予纪律处分。

（七）金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司现场安全管理不到位，对此次事故负主要责任，建议依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定给予行政处罚 25 万元。

（八）金铁集团公司对东大山铁矿外包工程负主体责任，对作业现场安全检查不到位，对此次事故负管理责任，建议在全市范围内通报批评，由金铁集团公司向市政府做出书面检查。

十一、防范措施

（一）金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司要按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》，严格落实安全生产直接责任，进一步强化作业现场的安全管理，严格执行《金属非金属矿山作业安全规程》，落实“三检三撬”制度，认真开展安全培训教育，提高员工自我防范意识和安全操作技能，杜绝类似事故再次发生。

（二）金铁集团公司要严格按照《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》，对外包工程安全生产工作落实主体责任，检查、督促承包单位落实安全生产责任。认真履行矿长带班下井职责，加强施工现场的安全检查，深入开展隐患排查治理，及时消除各类事故隐患。

（三）金铁集团公司和金昌市鑫磊矿山采掘有限责任公司要认真吸取历年事故教训，按照《国家安全监管总局关于严防十类非煤矿山生产安全事故的通知》要求，组织开展事故警示教育活动，提高全体员工安全意识。严格落实《非煤矿山企业安全生产十条规定》，加大对采空区、回采盲巷的重点管理和检查力度，加强日常安全管理，防范各类事故发生。