2015年6月12日10时40分左右，金川集团股份有限公司铜冶炼厂熔炼二车间自热炉系统发生一起物体打击事故，将正在现场维修氧枪机的作业人员李英成、吕晓愉砸伤，经医院抢救无效死亡。

事故发生后，金川集团股份有限公司及时向金昌市安监局进行了报告。接报后，市安监局立即组织人员赶赴现场进行勘查，受市政府委托，成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会、金川区安监局等单位参加的事故调查组，并邀请市检察院参加，对事故开展调查。在事故调查过程中，经金川集团股份有限公司和甘肃沃金重工机械有限公司同意，事故调查组、金川集团股份有限公司和甘肃沃金重工机械有限公司将现场拆除的螺栓和销轴装箱密封，当场委托甘肃省机电产品质量监督检验站进行了技术鉴定。甘肃省机电产品质量监督检验站于2015年6月24日、7月2日分别出具了检测报告。

一、事故单位基本情况

（一）金川集团股份有限公司（以下简称金川公司）

金川公司属省属国有企业，始建于1958年，是采、选、冶配套的大型有色冶金和化工联合企业。

金川集团股份有限公司铜冶炼厂（以下简称铜冶炼厂）是金川公司的二级单位。安全管理机构健全，人员配备到位。主要负责人、安全管理人员均取得了《安全管理人员资格证书》，证照合法有效。

（二）甘肃沃金重工机械有限公司（以下简称沃金公司）

甘肃沃金重工机械有限公司位于兰州市城关区盐场路132号，公司类型为有限责任公司，法人为张珊珊，注册号：620102200173644，经营范围：矿山冶金设备及备品备件、石油化工设备及备品备件、各类密封、橡胶制品、电力设备及物资的销售和设备的安装检修;精密机械加工、各类铸锻件及模具加工。

二、事故经过和抢救过程

（一）事故发生经过

2013年11月，铜冶炼厂熔炼二车间自热炉年度检修时更换了氧枪链条。按照检修规程要求，自热炉氧枪检修周期为18个月，金川公司计划在2015年5月份自热炉系统年度检修时对氧枪再度检修。2014年11月7日，铜冶炼厂向金川集团股份有限公司装备能源部(以下简称装备能源部)上报链条备件申请计划。装备能源部按照程序，依据铜冶炼厂上报链条备件申请计划编制了采购计划，通过询价、报价、审核、会审等程序，确定沃金公司为供货方，2014年12月23日，装备能源部与沃金公司就氧枪链条签订了买卖合同。2015年3月23日，链条入装备能源部库房，4月17日，铜冶炼厂将链条领回，5月26日，金川集团股份有限公司检修分公司（以下简称检修分公司）开始氧枪机检修任务，6月2日，检修分公司完成氧枪检修与链条更换任务，并与铜冶炼厂进行了验收交接。6月6日，自热炉系统复产升温，具备氧枪试车条件，铜冶炼厂熔炼二车间（以下简称熔炼二车间）相关技术人员对氧枪进行了单体试车，确认其运行正常。6月7日，氧枪正式投入使用。

2015年6月12日9：40，熔炼二车间自热炉炉长齐怀山进行岗位点检，发现1#氧枪喷油嘴偏移，齐怀山向正在自热炉炉顶加料平台进行加料准备工作的生产协调长张建华进行了汇报，张建华通过协调，安排维护工李英成上岗位进行氧枪喷油嘴的调整工作。10:20，维护工李英成、吕晓愉带大管钳到作业岗位；齐怀山通知控制室进行停炉操作。10:32，自热炉停炉、氧枪小车停至检修位。10:38，齐怀山告知维护工李英成、吕晓愉可以开始调整作业，李英成、吕晓愉随即来到氧枪喷油嘴处，分别站立于氧枪两侧下方进行确认检查，检查后确认还需一把小管钳配合完成调整任务，齐怀山去工具柜取小管钳。10:40，齐怀山走到自热炉南侧立柱旁时，听到炉顶区域传来一声巨响，看到氧枪平衡锤坠落，氧枪机钢质护板一头被砸落，将正在护板下方作业的李英成、吕晓愉两人砸伤。

（二）抢救过程

事故发生后，齐怀山立即向张建华汇报，并说：“人躺在地上，抬不抬”，张建华说：“马上联系救护车，先救人”。

10: 45，车间调度员龙静联系公司职工医院急救中心，并通知厂调度室及相关人员。厂调度室接到汇报后，立即通知厂领导及机关相关人员，并向公司生产环保部总调度室和安全管理部进行了汇报。

10:55，铜冶炼厂厂长汤红才、副厂长蒲彦雄赶到事故现场，组织安环室、生产计划室以及车间相关人员用担架将受伤人员从自热炉五楼抬到厂房外。

11:05，职工医院救护车到达事故现场，医生对受伤人员进行了现场急救，随后救护车将受伤者送往职工医院进行抢救，终因伤势过重，经医院抢救无效死亡。

三、事故发生时间：2015年6月12日约10时40分

四、事故发生地点：金川公司铜冶炼厂熔炼二车间自热炉炉顶加料平台

五、事故类别：物体打击

六、事故伤亡人员情况

事故造成李英成、吕晓愉2人死亡。李英成，男，汉族，身份证号为620302196303080418，家庭住址：甘肃省金昌市金川区龙津里1栋3口19号，焊工，接受过三级安全教育。吕晓愉，男，汉族，身份证号为620302198701020233，家庭住址：甘肃省金昌市金川区昌文里15栋3单元602号，焊工，接受过三级安全教育。

七、事故直接经济损失：160万元

八、事故性质：生产安全责任事故

九、事故原因分析

（一）直接原因

在进行氧枪喷油嘴偏移调整作业时，平衡锤链条与螺栓的连接耳和连接销断裂，平衡锤坠落，氧枪机钢质护板一头被砸落，将正在护板下方作业的李英成、吕晓愉两人砸伤致死，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1. 根据甘肃省机电产品质量监督检验站检测报告，螺栓的材质为45，抗拉强度小于设计要求的8.8级要求。现场勘查发现，链条设备外观质量粗糙，未达到设计要求的Ra3.2、Ra6.3的表面质量要求，有手工加工、修复和火焰切割痕迹;三叉吊耳中间厚度尺寸设计要求为13.29mm，实测为12.3-12.29 mm之间，薄厚不均;两侧吊耳厚度尺寸最薄一侧厚度在9.2-10.3mm之间，与图纸要求尺寸13.095mm偏差较大;三叉底部厚度设计要求为24mm，实际测量为23.5-23.8mm;三叉吊耳未以M30螺杆中心线对称，间距不等，与设计要求不符;三个吊耳销轴孔同柱度偏差较大，设计尺寸为14.31mm，实际尺寸为16.1-16.3mm;在主要的受力点中间吊耳部，钻制了深6-8mm、直径为4-5mm的顶尖孔，且有焊接打磨痕迹，焊接增加了该部位的脆性，降低了该部位的强度。依据检测报告和现场勘验情况，螺栓质量不合格，是导致此次事故发生的主要原因。

2. 金川公司备件采购及入、出库验收环节存在漏洞，没有把合同约定条款或设计参数作为验收内容，造成有质量缺陷的备件进入；同时，安装环节未严格落实《机械设备安装工程及验收通用规范》相关规定，造成不合格备件安装使用，是导致本次事故发生的重要原因。

3. 熔炼二车间在调整偏移作业安排时，没有进行安全技术交底，李英成、吕晓愉安全意识淡薄，选择作业位置不当，自我防护不到位，在氧枪机护板下方进行维修作业，是导致此次事故发生的原因之一。

十、事故责任认定及处理建议

（一）对相关责任人的处理意见

1.李英成、吕晓愉，熔炼二车间设备检修人员，安全意识淡薄，选择作业位置不当，自我防护不到位，在氧枪机护板下方进行维修作业，对此次事故的发生负有重要责任。鉴于李英成、吕晓愉在此次事故死亡，建议不予责任追究。

2.徐立斌，熔炼二车间设备点检员，在备件验收时，未对备件存在明显的质量缺陷、资料不齐全问题进行反馈，造成有质量缺陷的备件入厂并安装使用，对此次事故的发生负有主要责任。建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

3.张建华，熔炼二车间生产协调长，在调整偏移作业安排时，没有进行安全技术交底，对此次事故的发生负有重要责任。建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

4.齐怀山，熔炼二车间自热炉炉长，在调整偏移作业安排时，没有进行安全技术交底，对此次事故的发生负有重要责任。建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

5.何宝宏，熔炼二车间副主任，协助刘兴军工作，分管设备等工作，车间设备专业化安全管理方面存在漏洞，对备件验收把关不严，对设备设施风险辨识不全面, 对此次事故的发生负主要领导责任。建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

6.刘兴军，熔炼二车间主管设备副主任，车间设备专业化安全管理方面存在漏洞，对备件验收把关不严，对设备设施风险辨识不全面, 对此次事故的发生负主要领导责任。建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

7.高俊兴，熔炼二车间主任，车间设备专业化安全管理方面存在漏洞，对设备设施风险辨识不全面, 对员工教育培训不到位，造成员工对现场存在的坠落砸伤危险没有认知，缺乏相应的管控措施，对此次事故的发生负重要领导责任。建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

8.张英建，铜冶炼厂机动室主任，对设备及备件验收督促检查不到位，对设备设施风险辨识不全面。对此次事故的发生负重要领导责任，建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

9.齐红斌，铜冶炼厂主管设备副厂长，设备管理工作不到位，设备管理制度未得到有效落实，备件验收环节出现漏洞，导致有质量缺陷的备件入厂并安装使用，对此次事故的发生负重要领导责任。建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

10.祝安民，装备能源部库存管理室验收员，负责备件的入库验收，在备件验收过程，未严格履行职责，未发现备件存在的外观缺陷，致使有质量缺陷的备件入库，对此次事故的发生负重要责任。建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

11.杨杰，装备能源部库存室经理，对备件入库环节把关不严，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

12.郑国锋，装备能源部副总经理，主管库存等工作，对本单位备件验收管理不到位，备件采购入库环节存在漏洞，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

13.殷选民，检修分公司检修一车间主管检修副主任。在组织编制并审核检修方案时，没有将备件外观缺陷的确认与验收作为检修工作内容之一，致使检修人员按照惯例，直接将铜冶炼厂提供的备件进行安装，未对所安装备件资料是否齐全、外观质量是否有明显缺陷进行把关确认，使不合格备件被安装并使用，对此次事故的发生负有重要领导责任。建议由金川公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

（二）对责任单位的处理建议

1.金川集团股份有限公司，备件采购及入、出库验收、安装环节存在漏洞，对此次事故发生负有主要责任。依照《中华人共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议对金川集团股份有限公司行政处罚40万元。

2.甘肃沃金重工机械有限公司，提供备件质量不合格，对此次事故发生负有主要责任。依照《中华人共和国安全生产法》第一百零九条规定，建议对甘肃沃金重工机械有限公司行政处罚40万元。

十一、事故防范措施

（一）金川集团股份有限公司要严把设备及备品备件的质量安全准入关，进一步细化完善设备及备品备件验收质量保障体系，在招标过程中认真核对投标单位资质和生产能力，对实际生产能力进行有效评估；从备件入库、出库、安装等环节明确规范验收程序、验收标准与出入库确认表单，确保设备及备品备件质量零缺陷，从源头上杜绝设备安全运行潜在的隐蔽性或深层次隐患。细化关键设备、备件界定标准，把关键设备、大型设备的备品备件等同关键设备进行管理。

（二）金川集团股份有限公司要会同设计单位对自热炉系统全面进行隐患排查，完善安全设施，坚决杜绝类似事故发生。

（三）金川集团股份有限公司要根据国家相关法律法规标准，进一步完善企业管理制度和操作规程，严格按照相关规定实施检维修作业。

（四）金川集团股份有限公司要进一步完善作业风险辨识管控体系，加大对员工安全知识及技能的培训，增强职工危害辨别与风险控制的意识和能力，重点强化作业前的危害识别和作业过程中的风险控制，消除作业风险。

（五）金川集团股份有限公司要高度重视安全生产工作，认真吸取历年事故教训，按照国家相关法律法规，进一步完善安全生产责任制和相关管理制度，深入排查治理事故隐患，严把设备、备件招标采购关，加强检维修作业过程中的安全管理，严把设备设施检维修作业验收关，全面提升企业安全管理水平。

（六）甘肃沃金重工机械有限公司要认真吸取本次事故教训，聘请专业人员，在加工设备前对图纸、工艺等进行详细研究分析，对图纸中的缺陷或不明确项要及时反馈设计方，不能盲目生产，明确掌握产品的用途，严把质量关，确保出厂产品符合设计要求，坚决杜绝有缺陷产品出厂。