2018年3月28日18时40分许，海南老城经济开发区海南万绿新型建筑材料有限公司发生一起物体打击事故，造成一人死亡，一人受伤。为查明事故发生的经过、原因，认定事故的性质和事故责任，追究有关责任单位和人员的责任，预防类似事故再次发生，依据《生产安全事故报告和处理条例》（国务院令第493号）的规定，澄迈县人民政府成立由澄迈县安监局、县监察委、县公安局、县总工会、县工信局、老城经济开发区安监局等部门和单位组成的事故调查组，对该起事故进行调查,并邀请县检察院派员监督指导事故调查处理工作。现将调查报告如下：

一、事故发生单位和叉车司机的基本情况

海南万绿新型建筑材料有限公司，统一社会信用代码：91469027793103850A，法定代表人：林海龙，经营范围：建筑用标砖、多孔砖、加气砼砌块、新型墙体材料、地板砖生产、加工和销售。

余成武，男，46岁，贵州省大方县人，身份证号码：52242219711204301X，叉车驾驶证编号：52242219711204301X，发证机关：襄阳市质量技术监督局，有效日期至2020年8月22日。

二、事故发生经过和抢险救援情况

（一）事故发生经过

2018年3月28日18时，海南万绿新型建筑材料有限公司装车班组工人杨琴和周安先相继下班，坐在宿舍门口前水泥墩上休息，18时40分，叉车司机余成武驾驶一辆内燃平衡重式叉车（型号：CPCD60-RG16，自重8400千克）将叠放在工厂装车区旁边道路上的11块钢制空板（每块空板规格为1.2米*1.8米，厚度约0.17米，重量约200斤）运送至距生产区50米处的空地上堆放等待组装（叉车在倒车行驶的情况下运载空板且空板叠放过高,未用绳索加固系紧空板），途径员工宿舍门口的转弯处时，在惯性力的作用下，空板从叉车上侧倒，其中的一块空板甩出砸到正在员工宿舍门口水泥墩上坐着休息的杨琴的头部和周安先的肩部，杨琴头部伤口过大，大量出血，处于昏迷状态，周安先受轻伤。

（二）事故报告及救援情况

事故发生后，正在事故现场附近休息的行吊员杨斌将事故发生的情况报给公司安全员林华甫，接到报告后林华甫赶到现场，立即拨打“120”急救电话和“110”报警电话。由于海口和澄迈急救中心调不出急救车，林华甫立即安排公司采购员蔡泽丁驾驶皮卡车准备将伤者送往医院救治，皮卡车到达现场后，林华甫和蔡泽丁将受伤较轻的周安先扶到车上送往海南省人民医院进行救治。由于杨琴头部伤口过大，大量出血，伤势严重，人已经处于休克状态，现场人员无法施救和移动，只能等待“120”医护人员抢救。21时许，“120”医护人员到达现场诊断，宣布杨琴已经死亡。

接到事故报告后，县公安局老城派出所、县安监局、县工信局、老城经济开发区安监局、老城经济开发区经发局等相关部门的领导和工作人员都先后赶到现场，开展现场勘查、调查取证工作，并要求公司停工整顿，进行安全隐患全面排查及做好善后处理工作。

三、事故造成的人员伤亡情况

事故造成一人死亡，一人受伤。死者：杨琴，女，38岁，贵州省大方县人，身份证号码：522422198009066025；伤者：周安先，女，42岁，身份证号码：522422197602243225。

四、事故原因

（一）直接原因

1、余成武驾驶的内燃平衡重式叉车在倒车行驶的情况下从装车区旁边的过道将钢制空板运至距生产区50米处的空地叠放，途径员工宿舍门前的转弯处时，由于惯性力作用，导致空板从叉车上翻倒，其中的一块空板甩出砸到正在员工宿舍门口水泥墩上坐着休息的杨琴的头部和周安先的肩部。

2、余成武驾驶的内燃平衡重式叉车在运载钢制空板过程中空板叠放过高，未用绳索加固系紧空板，空板侧倒后甩出。

（二）间接原因

1、海南万绿新型建筑材料有限公司对生产现场安全管理不到位，叉车在运载空板过程中未要求用绳索加固系紧空板，存在安全隐患。

2、海南万绿新型建筑材料有限公司对现场作业人员安全生产教育和培训不到位，未保证作业人员具备必要的安全生产意识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。

3、海南万绿新型建筑材料有限公司将装车工作任务发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人。

4、林海龙，海南万绿新型建筑材料有限公司负责人，未认真履行职责，对公司安全生产管理工作不到位，安全教育培训工作不到位 。

五、事故性质认定：

该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定和对事故责任单位、责任人员的处罚建议：

（一）事故责任的认定

1、海南万绿新型建筑材料有限公司安全管理不到位，叉车在运载空板过程中未要求用绳索加固系紧，将装车工作任务发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，工人安全生产教育和培训工作不到位，致使员工安全意识淡薄，对该起事故负主要责任。

2、余成武安全意识淡薄，叉车在倒车行驶的情况下将钢制空板进行运送，对该起事故负直接责任。

3、林海龙，海南万绿新型建筑材料有限公司负责人，未认真履行职责，对公司安全生产管理工作不到位，安全教育培训工作不到位，应承担直接领导责任。

（二）对事故责任单位和责任人的处理建议

1、建议由澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对海南万绿新型建筑材料有限公司给予行政处罚。

2、建议由澄迈质量技术监督局依据国家相关规定对叉车司机余成武给予行政处罚。

3、建议由澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对海南万绿新型建筑材料有限公司负责人林海龙给予行政处罚。

七、事故防范措施建议

（一）海南万绿新型建筑材料有限公司要切实履行安全生产主体责任，加大对从业人员的安全教育培训和技能培训，加大隐患排查力度，做到排查不留死角，整治不留隐患。

（二）海南万绿新型建筑材料有限公司要进一步完善公司安全管理制度，特别是加强对车辆管理和驾驶员的安全教育，并建立完善安全教育培训台账，制定更具有操作性的操作规程并严格落实，禁止无证人员擅自操作，防止类似事故再次发生。

（三）老城经济开发区、县工信局要切实履行属地监管和行业监管职责，加强对本辖区、本行业企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加大安全生产投入和加强安全培训、教育力度；切实开展辖区企业安全生产大检查，及时发现问题并整改，消除隐患。