2018年11月20日，在海南老城经济开发区马村电厂老厂码头发生一起物体打击伤亡事故，造成山东龙辉起重机械有限公司马村电厂维修项目部一名工人死亡。接到事故报告后，澄迈县委、县政府以及有关部门高度重视，指派有关人员第一时间赶到现场开展应急处置工作。随后，县政府依据《生产安全事故报告调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，成立由县安监局牵头，县公安局、县监察委、县总工会、县工信局、海南老城经济开发区安监局等部门和单位组成事故调查组，对该起事故依法依规进行调查。现将调查结果报告如下：

一、事故单位基本情况

山东龙辉起重机械有限公司。公司统一社会信用代码：913709827823133856，法人代表：和西云（身份证号：370982195308181371），经济类型：有限责任公司（自然人投资或控股），公司住所：山东省新泰市羊流工业园，成立注册时间：2005年11月08日，营业期限：2005年11月08日至2035年11月08日，主要经营范围：起重机械制造、安装、维修、销售等。《安全生产许可证》编号：（鲁）JZ安许证字[2017]170030，有效期：2017年02月10日至2020年02月10日。山东龙辉起重机械有限公司和马村电厂签订长期机械维修业务，并在马村电厂设立维修项目部，项目经理：徐胜军，身份证号：37098219741216337，安全生产资格证书编号：第18046071000343号。

二、事故发生经过及救援情况

2018年11月20日13时30分许，山东起重机械有限公司马村电厂维修项目部（以下简称“项目部”）员工王小山和王丽宁（王小山妻子）一起进入马村电厂后，王小山去电厂职工之家取三轮电动车，然后骑车接送王丽宁到电厂外包楼楼下后，就骑车往新厂码头方向去，随后，王丽宁也上了三楼项目部办公室。14时13分，维修班长徐学涛打电话给王小山说:“新厂码头2号卸船机喷淋系统不出水，你过来处理一下”，他回答说：“好、好”，但后来一直没有过去。17时20分王丽宁在燃运微信群内看到工友白正林发微信说在加班处理卸船机喷淋系统故障，以为王小山也和他们一起加班，17时25分就自己下班回厂外宿舍了。18时50分，王丽宁没看到王小山回家，于18时57分、19时08分两次拨打王小山的手机，王小山都没接听。19时09分王丽宁拨打工友白正林的手机问：“王小山是否和你们一起工作”，白正林说：“下午王小山都没有和我们在一起”。19时10分，王丽宁再给王小山打电话，还是没人接听，19时12分打电话给王吉雄（王小山弟弟），叫他一起去找王小山，接着王丽宁和王吉雄一起骑电动车进电厂找王小山，到了老厂码头她喊：“王小山，王小山”，喊了几声没人回答，再次打他电话还是不接听，后来在老厂码头3号门机下面看到王小山的电动车，她（他）们两人一同上到3号门机寻找，在3号门机顶层的PLC控制室里看到变频器箱柜（约2米高，200公斤重）把王小山压倒在地板上，他的胸部被箱柜压住，右手腕受伤，鼻孔处有出血。王丽宁马上打电话给吕光强、花王友和其他工友，叫他们赶来救援，工友花王友先赶到就和王吉雄一起搬开变频器箱柜，把王小山抬到控制室外平台上。之后白正林和其他几个工友相继赶到，大家一起把王小山抬到3号门机底下码头地面上，然后用电厂的皮卡车送往马村卫生院，路上随送的电厂医务室的医生在车上对王小山做心肺复苏和人工呼吸抢救。19时59分到达马村卫生院后，卫生院医护人员继续进行抢救。21时许，海南农垦医院120急救车到达马村卫生院，医护人员对王小山抢救了1个多小时后于2018年11月21日零时许宣布抢救无效死亡。

21时许，项目经理徐胜军电话向马村电厂和澄迈110报告该事故。接到事故报告后，澄迈县公安马村边防派出所、澄迈县公安局刑警大队、澄迈县安监局、海南老城经济开发区安监局的领导和工作人员第一时间赶到事故现场进行勘察取证，开展初步调查工作。马村电厂的有关领导和人员也第一时间赶到现场，对现场进行保护警戒，并配合有关部门做好事故的处置工作。

三、事故造成的人员伤害和经济损失

1、该起事故造成一人死亡。死者王小山，男，汉族，1991年3月10日出生，海南省临高县东英镇文连村委会水邱村人，身份证号：4600281991103106872.属山东龙辉起重机械有限公司马村电厂维修项目部工人。

2、该起事故造成直接经济损失80万元人民币。

四、事故原因分析

（一）直接原因：王小山在拆除3号门机变频器箱柜时，被箱柜倒塌打压致使胸部等多处受伤未被及时抢救而死亡。

（二）间接原因：

1、王小山安全意识淡薄，违反马村电厂作业票管理规定和公司施工作业管理规定，在未经开具工作票、未经项目部安排工作任务的情况下个人擅自进3号门机PLC控制室拆除变频器箱柜，被变频器箱柜倒塌打压致使胸部等多处受伤并未得到及时抢救而死亡，是发生该起事故的主要原因。

2、山东龙辉起重机械有限公司马村电厂维修项目部对维修作业人员的安全管理和安全教育工作不够，工人安全意识淡薄，未按规定开具工作票和未经项目部安排工作任务的情况下，个人冒险进入特种设备（门机）进行拆除部件，造成事故发生。

五、事故性质认定

事故调查组坚持实事求是、尊重科学的原则对该起事故现场勘查取证、查阅调取相关档案资料、询问相关人员并进行科学、客观的分析研究，认定该起事故是一起意外伤亡事故。

六、对事故处理建议

1、山东龙辉起重机械有限公司对该起事故承担相应的民事责任，负责和死者家属协商处理死者安葬、补偿等事宜（双方已通过协商处理完毕）。

2、建议澄迈县安监局从国家应急管理部《安全生产综合统计信息直报系统》中核销该起事故。

七、 事故防范措施

1、山东龙辉起重机械有限公司和马村电厂要加强对员工的安全教育培训和现场安全管理，全面开展安全隐患排查，采取有效措施落实整改，防止类似事故再次发生，确保生产安全。

2、海南老城经济开发区管委会和县工信局要分别履行好属地监管和行业监管职责，督促生产经营单位全面落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理工作，有效防范生产安全事故的发生。