为深刻吸取“11.27”事故教训，切实落实企业主体责任，举一反三，防范同类事故再次发生，现将辽宁宏昌重工股份有限公司“11•27”生产安全事故有关情况通报如下： 2017年11月27日9点左右，辽宁宏昌重工股份有限公司发生一起物体打击事故，造成二人死亡，直接经济损失150万元。 事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的规定，辽阳县安监局会同辽阳县公安局、辽阳县总工会、辽阳县监察局和首山镇政府成立了事故调查组，并邀请辽阳县人民检察院参加。调查组通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议及事故防范措施。

一、事故原因分析 （一）直接原因 起重作业区域的两个履带板堆垛，高度达到3.5m，两个堆垛之间间距不足300mm，发生滑落钢捆的分层垛垫外露长度约100mm，违反了企业安全技术规程规定的高度不大于3m，并排两垛间距不小于0.5m，分层垛垫外露部分不小于200mm要求，且南侧较高的堆垛堆放不平整，整体向北倾斜。金属加工一车间轧制作业产生的间歇式振动造成倾斜的堆垛单体履带板钢捆逐渐滑动，滑动到极限位置时发生滑落，将作业的张某和李某砸伤。 （二）间接原因 1.企业安全管理不到位，指派起重操作资格证已过期的人员从事起重作业。 2.起重工李某起重操作特种作业资格证已过期，却从事起重作业，并且违反起重作业安全操作规程，盲目听从非起重指挥人员的指挥，不按规定吊运，造成履带板堆垛失稳；仓储部保管员张某，无起重作业指挥资格证，违规指挥起重作业。 3.作业现场照明灯具损坏，作业地点光线暗淡，影响到作业人员没有及时发现事故隐患。 4.企业安全教育工作效果不明显，作业人员安全意识淡薄，没有牢固树立安全第一思想，致使作业过程中出现违章指挥、违章作业现象。 5.企业的规章制度没有得到真正的贯彻落实，成品不按要求堆放，堆垛高度、间距、垛垫外露长度均不符合规定。 6.首山镇政府督促落实企业安全生产主体责任不到位。

二、事故性质 本次事故为一般生产安全责任事故,事故的责任主体为宏昌重工。

三、事故责任者和责任单位的处理建议 1.张某，仓储部保管员，无起重指挥资格证，盲目指挥起重吊装作业，违反起重作业操作规程，吊运两个紧邻堆垛中较低的堆垛的履带板，同时违反自身的《保管员岗位职责》，擅自进入吊运作业危险区域，致使在吊运作业过程中，高处履带板钢捆失稳滑落，将其与李某砸伤致死，是这次事故的直接责任者之一。鉴于张某在本次事故中死亡，故不予追究责任。 2.李某，司索工。在作业时，违反起重作业操作规程，盲目听从无起重指挥资格证人员的指挥，吊运两个紧邻堆垛中较低的堆垛的履带板，没有从较高的堆垛开始吊运履带板，致使在吊运作业过程中，较高的堆垛上履带板钢捆失稳滑落，将其与张某砸伤致死，是本次事故的直接责任者之一。鉴于李某在本次事故中死亡，故不予追究责任。 3.李某，起重工。起重操作资格证已过期，并且在作业时，违反起重作业操作规程，盲目听从无起重指挥资格证人员的指挥，吊运两个紧邻堆垛中较低的堆垛的履带板，没有从较高的堆垛开始吊运履带板，致使在吊运作业过程中，较高的堆垛上履带板钢捆失稳滑落，将司索工李某与张某砸伤致死，是本次事故的直接责任者之一。建议公安机关追究刑事责任。 4.王某，吊运车间主任。对司索工李某和起重工李某安全培训教育不到位，已致司索工李某和起重工李某违反起重作业操作规程作业，从而导致事故的发生，在这起事故中负有对司索工李某和起重工李某管理不到位的责任。建议公安机关追究刑事责任。 5.韩某，仓储部经理。对仓储工张某安全培训教育不到位，张某无起重指挥资格证，盲目指挥起重吊装作业，违反起重作业操作规程，同时违反自身的《保管员岗位职责》，擅自进入吊运作业危险区域，从而导致事故的发生，在这起事故中负有对仓储工张某管理不到位的责任。建议宏昌重工给予其警告处分，并按公司奖惩规定进行处罚。 6.寇某，总经理。在规章制度的执行方面还存在一定的不足，作业人员没有按规程要求作业，职工安全意识淡薄，作业环境管理不到位，管理人员没有及时发现施工作业安全隐患，寇某对此事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项和《辽阳县安监局行政自由裁量权指导标准》第78条的规定，给予处上一年年收入30%（1.8万元）罚款的行政处罚。 7.宏昌重工安全管理不到位，企业的安全生产规章制度没有真正的认真贯彻落实，企业存在违章指挥、违章作业行为，库房货物堆垛存在的安全事故隐患没有被及时检查发现和消除，企业对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项和《辽阳县安监局行政自由裁量权指导标准》第33条规定，给予罚款人民币35万元的行政处罚。 8.白某，首山镇副镇长。作为安全生产工作的主管领导，督促企业落实安全生产主体责任不到位，在这起事故中负有一定的管理责任。建议监察委给予责任追究。 9.杨某，首山镇安监站站长。作为安全生产工作的直接管理人员，督促企业落实安全生产主体责任不到位，在这起事故中负有一定的管理责任。建议监察委给予责任追究。

四、事故防范和整改措施 1.企业立即对货物堆垛情况进行安全大检查，对不符合规定要求的堆垛立即进行整改，防止堆垛倾倒情况发生。 2.企业要全面落实安全生产主体责任，强化安全生产规章制度的执行，使安全规章制度的真正成为企业全体职工的行为准则和行动指南。 3.企业要加强对职工的安全教育和培训，增强职工的安全意识，严禁“三违”行为发生。特种作业人员要经过专业部门培训并考核合格取得操作证书持证上岗。 4.改善作业现场环境，保证作业现场有足够的照明，便于作业人员能够观察了解作业现场的各种情况，及时发现事故隐患。 5.首山镇政府加强对企业的管理，督促企业落实主体责任。 辽阳市安委会办公室 2018年4月16日