2019年4月16日10时15分左右，鞍钢集团矿业有限公司东鞍山分公司（以下简称东矿）机动作业区外线电工孟庆文（男，52岁）和鞍钢矿山民企东矿民政企业公司（以下简称东矿民企）外线电工马连永，在东矿东站6#回路架空线B11号、B12号线杆上进行更换导线作业中，突然两根线杆先后从根部折断倾倒，造成一起死亡1人伤1人的生产安全事故。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，市政府成立了由市应急局、市公安局、市总工会等单位派员参加的事故调查组，并邀请市纪委监委、市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，聘请专家深入事故现场勘查和技术分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员、责任单位的处理意见和事故防范措施及整改建议。形成调查报告如下：

一、企业概况及工程施工情况

（一）企业概况

1、东矿。位于鞍山市千山区东矿街8号；类型：有限责任公司分公司；负责人：周仁杰；成立日期：1991年12月5日；经营范围：铁矿露天开采。

2、东矿民企。位于鞍山市千山区旧堡街矿内；类型：集体所有制；法定代表人：王磊；注册资金：人民币壹仟零贰拾肆万元；成立日期：1986年8月2日；经营范围：拔丝、钢丝丸、金属垫圈、玻璃制品制造；金属结构件、铸造件、通用零部件制造；电机维修；矿山电气维修；房屋建筑工程及机电设备暗转工程；铁路维修，管道维修、公路维修；亚铁、精矿粉、石材加工销售；劳动力外包；绿化、编织袋、门帘、拖布、扫把、镐把制造加工。

《建筑业企业资质证书》建筑工程施工总承包叁级，建筑机电安装工程专业承包叁级，有效期至2021年5月5日。

《安全生产许可证》（辽JZ安许证字[2011]006395）有效期至2020年10月13日。

（二）工程施工情况

东矿，为预防供电线路短路起火，决定于2019年4月16日，对空压机回路和东站6#回路1100米左右的架空导线进行更换，由原来的裸线改为橡胶绝缘套线。东矿设备部门将该项作业布置给机动作业区组织实施。

东矿与东矿民企签有全年、一季度和2019年4月1日至4月30日三份《东矿管线维护等生产现场保产作业合同》。东矿民企派出4人组成的外线班，驻在东矿机动作业区，配合进行保产作业。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

2019年4月16日7时30分，东矿机动作业区召开了会议，对换线作业进行了强调，东矿民企外线班班长庞文福也参加会议。

8时左右，庞文福组织召开了东矿机动作业区电气检修班（2人）、东矿民企外线班（4人）和临时派来的劳务工（4人）参加的班前会，会上进行了工作布置和安全交底。

8时30分，施工人员进入东站6#回路施工现场进行准备，9时30分，停电完毕开始由东向西进行换线作业。施工现场有机动作业区的副作业长张执辉、安全员李国忠，电气检修班的孟庆文，东矿民企外线班的庞文福、刘忠信、李铁汉、马连永和临时派来配合拽线的4名工人。庞文福安排由东向西刘忠信上B9线杆、李铁汉上B10线杆、孟庆文上B11线杆、马连永上B12线杆，在最东侧由临时派来的4名劳务人员拽线。

10时15分左右，孟庆文在B11线杆上，拆下原有旧线时，突然B11线杆从根部折断向西倾倒，同时B12线杆从根部被拉断向东倾倒，孟庆文随倾倒的B11线杆倒在地上，被B11线杆上的角铁横担（固定导线用）压在身上，马连永随倾倒的B12线杆摔在空地上。

（二）事故的应急救援情况

事故发生后，现场人员立即进行救援，及时拨打了120急救电话。救援人员将孟庆文、马连永的安全带割断，多人抬起电线杆将孟庆文抬出，叫喊孟庆文已无回应。30分钟后，120救护人员赶到现场，经检查确认孟庆文已死亡，将受伤的马连永送至鞍钢铁东医院进行救治。

三、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

6#回路架空线路为1994年架设。采用水泥线杆埋入地下，在线杆顶端架设导线形成。该线路水泥B11线杆埋入地下约500mm处，在风力等因素的作用下，已经折断（从现场勘察的情况看，断口处线杆内的加固钢筋全部锈蚀，水泥部分为“久断状”，也就是说在更换线路前已经折断），只是在线杆顶部导线的拉拽下，B11线杆没有倒下。

当孟庆文拆下B11线杆顶部导线时，B11线杆失去拉拽的作用力，倒向孟庆文站立的一侧（西侧），将孟庆文砸伤致死。

B11线杆倾倒过程中，对B12线杆产生向东侧的拉拽力，将B12线杆向东拉断（从现场勘察的情况看，断口处为“即断状”，也就是说在更换线路前没有折断），将在B12线杆顶端作业的马连永随倾倒的B12线杆摔在空地上。导致事故的发生。

（二）间接原因

东矿，一是企业安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条规定；二是事故隐患排查治理工作落实不到位。对 6#回路B11号水泥线杆根部存在折断的事故隐患未及时发现并消除，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定；三是对本公司和劳动派遣人员的安全教育和培训工作不到位。在更换架空线施工中，存在特种作业人员无证上岗现象，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五、二十七条规定；四是在没有编制《安全技术措施》的前提下，盲目组织施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条之规定。是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，鞍钢集团矿业有限公司东鞍山分公司“4·16”物体打击事故为生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的处理建议

1、庞文福，东矿民企外线班班长。安全意识淡薄，班前会安全交底不到位，在该起事故中负有管理责任。建议东矿民企进行辞退处理。

2、李国忠，东矿机动作业区安全员。对作业现场无《特种作业操作证》的外线电工，进行架线作业未予制止；对《安全技术措施》未进行审查，履行安全管理职责不到位，在该起事故中负有管理责任。建议东矿调离其工作岗位。并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

3、张执辉、东矿机动作业区副作业长，负责该作业区的安全生产工作，是东站6#回路更换线路施工的负责人。对东站6#回路换线施工安全工作重视不够，没有进行施工风险分析、制定作业方案和安全措施，在该起事故中负管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条规定，建议依照刑法有关规定追究其刑事责任。

4、王悦，东矿机动作业区作业长，该作业区安全生产第一负责人。事故隐患排查治理工作落实不到位，对东站6#回路B11号水泥线杆根部存在折断的事故隐患未及时发现并消除负责；对东站6#回路更换线路工程施工安全工作重视不够，督促检查本作业区的安全生产工作不到位，该起事故中负领导责任，建议东矿按照本公司的相关规定进行处理。

    5、王勐，东矿副矿长，负责安全生产工作。对东站6#回路更换线路施工安全工作重视不够，对从业人员的安全教育和培训工作不到位，检查本单位的安全生产状况，排查事故隐患不到位，在该起事故中负管理责任，建议鞍钢矿山集团有限公司依据有关规定进行处理。

6、周仁杰，东矿矿长，安全生产第一责任人。组织实施本单位的安全教育和培训工作不到位，督促检查本单位的安全生产工作不到位，在该起事故中负领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议市应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。并依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条规定，暂停其《安全生产管理人员资格证》。

（二）对责任单位的处理建议

东矿，安全生产工作主体责任强化和落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条规定；事故隐患排查治理工作落实不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条规定；对本公司和劳动派遣人员的安全教育和培训工作不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五、二十七条规定；在没有编制《安全技术措施》的前提下，盲目组织施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条之规定。建议市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，对其处以30万元的罚款。

    五、事故防范和整改建议

东矿，一是严格落实安全生产责任制，明确各岗位责任人员、责任范围和考核标准等内容，加强监督考核，把安全生产工作纳入生产经营的全过程。二是依法对相关方派遣人员进行安全管理，要将其纳入本单位安全生产教育和培训计划，并严格进行安全监督管理。三是严格持证上岗规定，无特种作业证的严禁进行特种作业，杜绝冒险指挥、违章作业的违法行为。四是严格危险作业规定，作业前要开展危险因素辨识，实施作业前要进行危险分析，编制《安全技术措施》，指派专人指挥，做好监护，做好安全培训和交底，做好现场安全措施检查确认等，确保安全生产。