2018年2月1日，抚顺特殊钢股份有限公司锻造厂2000t快锻机丁班发生一起物体打击死亡1人事故。

事故发生后，市政府组成了由市安监局副局长王伟任组长，市安监局、市总工会、市公安局有关负责同志参加的 “2·1”事故调查组（以下简称“调查组”）。调查组通过现场勘察和对相关人员的询问，收集了有关物证、书证，现已查清了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。具体情况报告如下：

一、事故单位及有关情况

抚顺特殊钢股份有限公司（以下简称“抚顺特钢公司”），公司类型：股份有限公司。公司地址：望花区鞍山路东段8号。法定代表人：孙启。营业执照有效期：长期。公司经营范围：钢冶炼，压延钢加工，冶金技术服务，工业气体（含液体）制造、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2017年8月11日，大连市中级人民法院裁定批准东北特钢集团重整计划，锦程沙洲股权投资有限公司（以下简称“锦程沙洲”）间接持有抚顺特钢公司股份，从而对公司实施控制。

抚顺特钢公司锻造厂2000t快锻机为德国制造，于1985年7月3日投入使用，产能19000吨/年，锻造厂制定了2000t快锻机设备操作、维护保养、检修规程；2000t快锻机维修作业标准；2000t快锻机维修技术标准；2000t快锻机设备点检标准（共分三级）。2000t快锻机压机主要由压机上横梁、中横梁、下横梁、立柱、压机主缸、压机回程缸、导向拉杆、横向换砧装置、移动台装置、锤头锁紧装置、操作车、运钉车等部分组成;压机锤头锁紧装置主要由拉杆、锁紧油缸、复位碟簧、旋转油缸、旋转轴承、限程盘等部分组成；上横梁框架自重125t，没有提升定位功能，上横梁提升后，会缓慢自动下沉。

二、事故发生经过和事故救援情况

2018年2月1日21时左右,锻造厂2000t快锻机丁班班长王彦阳根据钢材墩粗工序需要，按正常程序更换快锻机锤头，在卸下锤头后发现锤头锁紧装置紧固螺丝断裂，即通知当班钳工陈景功进行维修，陈景功在查看螺丝损坏情况后，因为自己无法完成维修作业，遂向其他辅助人员寻求帮助，正在3500t精锻组织设备检修的机电作业长倪守江来到2000t快锻机作业现场，查看了锁紧装置紧固螺丝损坏情况后，将3500t精锻夜班钳工周世海喊来辅助维修。

倪守江通过现场勘查，决定采用物体支撑限程盘更换损坏螺丝的维修方法。倪守江先后四次组织周四海和陈景功使用不同长度和直径的钢管支撑限程盘，钢管都未能承受住快锻机上横梁缓慢下沉产生的巨大压力被压弯，第五次让周世海和陈景功两人抬来两根废弃的螺杆（Φ90mm、L1250mm），陈景功配合倪守江将两根螺杆支撑在限程盘下方，倪守江站在快锻机西南侧观察螺杆支撑情况，看到支撑螺杆支撑位置有点偏，让陈景功到快锻机东北方向观察另一根支撑螺杆的支撑位置，当两人正在近距离观察两根螺杆支撑位置的时候，两根螺杆突然同时弹出将两人击倒。钳工周世海立即拨打120将两名伤者送往抚顺二院急救，并报告调度室。倪守江经抢救无效于2018年2月2日18时左右死亡，陈景功轻伤。

事故发生后，抚顺特钢公司及时向市安监局报告了事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

姓 名

年龄

性别

文化程度

职务

伤害部位

伤害程度

谢倪守江

4 54

男

初中

作业长

颅骨骨折

死亡

陈景功

45

男

大专

工人

左肩韧带、腰

轻伤

本次事故损失工作日：6100天，直接经济损失95万元。

四、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

机电作业长倪守江违反检维修操作规程。未按照操作规程规定拆卸锁紧装置吊运至操作平台进行维修作业，在使用废旧螺杆支撑快锻机上横梁过程中，因支撑螺杆无法承受快锻机上横梁缓慢下沉产生的巨大压力弹出击中头部死亡。违章指挥、违章作业是发生事故的直接原因。

（二）间接原因

1、锻造厂安全培训教育不到位。员工对2000t快锻机存在的安全风险辨识能力不强；遵守操作规程的自觉性不够，没有树立拒绝违章指挥、拒绝违章作业的安全意识。“安全第一”思想不牢，重生产、轻安全，当设备发生故障停机后，检维修人员为了尽快恢复生产，为了避免设备停机时间达到设备事故级别而受到考核处罚，采取简单方式进行抢修，在抢修中出现违章指挥、违章作业行为。

2、抚顺特钢公司为了提高经济效益增加产量，老旧设备故障多发，检维修活动频繁，易在检维修过程中发生事故，虽然采取了一些措施应对增加产量带来的安全问题，但仍存在管理疏漏，较大危险因素辨识工作不到位，对检维修现场安全监管不到位，不能及时发现并制止违章指挥、违章作业行为。

3、锦程沙洲控制抚顺特钢公司后，原独立的安全管理机构合并为生产安全处下设安全科，降低了安全管理工作的独立性和权威性，弱化了安全管理工作。

（三）事故性质

调查组经过认真调查分析，认定此起事故是生产责任事故。

五、对事故责任者及事故单位的处理建议

1、倪守江，锻造厂机电作业长，违章指挥，违反检维修操作规程作业，是此起事故发生的直接责任者，因在事故中死亡，建议不予追究责任。

2、霍月红，锻造厂2000t快锻主任工程师，负责设备管理工作，对设备管理、维修人员培训不到位，较大危险因素辨识工作不到位，对此起事故发生负有领导责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条规定，建议给予三千元罚款行政处罚。

3、王维庆，锻造厂厂长，作为锻造厂安全生产第一责任人，安全培训教育不到位，较大危险因素辨识工作不到位，对此起事故发生负领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第一款规定，建议给予上年年收入百分之三十的罚款。其上年年收入为78803.85元，建议给予两万三千元罚款行政处罚。

4、抚顺特钢公司安全管理工作存在疏漏，安全培训教育工作、较大危险因素辨识工作不到位，对此起事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议对该公司给予三十万元罚款行政处罚。

六、事故防范及整改措施

1、抚顺特钢公司要认真汲取事故教训，切实加强安全培训教育工作，提高员工安全风险因素辨识管控能力，培养员工遵守、执行操作规程的自觉性，树立拒绝违章指挥、拒绝违章作业意识，牢固树立“安全第一”思想和安全生产红线意识。

2、抚顺特钢公司要召开安全生产专题会议，针对企业改制带来的安全问题制定对策，加强安全管理工作，加强较大危险因素辨识工作，加强对检维修作业现场检查，确保生产安全进行。

3、建议设置独立的安全管理机构，提高安全管理权威性，提高安全管理工作地位，强化安全管理工作。