2018年6月6日13:18分许，贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段桐木岭养护站在中广线鑫中路开展行道树修剪截冠作业时发生一起物体打击事故，造成2人死亡。

  花溪区安监局接到事故报告后，立即会同区属有关部门赶赴事故现场进行处置，并按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和花溪区人民政府授权，成立了由区安监局局长任组长，区安监局、区纪委监察委、区公安分局、区交通局、区总工会、区生态局、石板镇人民政府等单位成员组成的贵阳市公路管理局花溪公路管理段“6·06”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）进行调查。

   事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、专家分析论证、调查取证、查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出事故防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：

   一、基本情况

  （一）事故发生单位情况

  贵州省贵阳公路管理局（花溪公路管理段），机构类型：事业法人，法定代表人：杨志刚，经费来源：全额拨款，开办资金：￥9906万元，举办单位：贵州省公路局，住所：贵阳市南明区宝山南路6号，宗旨和业务范围：为所辖公路的畅通提供养护与路政管理保障、公路养护、路政管理、所辖收费公路管理、公路行业信息管理，组织机构代码证：42925207-5，有效期：自2015年10月13日至2019年10月11日，事业单位法人证书统一社会信用代码：12520000429252075W，有效期：自2014年10月11日至2019年10月11日。

  （二）事故中死者情况

  1、郭义，男，汉族，1967年8月23日出生，身份证号：520**************5，住址：贵州省贵阳花溪公路养护段1栋3单元附6号，系贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段桐木岭养护站职工，职务：桐木岭养护站站长。

  2、赵爱国，男，汉族，1966年1月19日出生，身份证号：522**************X，住址：贵州省贵阳花溪区花阁路12号6栋1单元6楼3号，系贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段桐木岭养护站临时工人。

  （三）事故现场勘验情况

  事故现场位于中广线鑫中路段4KM+600M(花溪中曹司往广顺方向),事发断裂掉落的树种为杨树（行道树），位于道路右侧贵州环康置业投资有限公司围墙内，事发杨树（行道树）断口直径0.45米，断口处距道路路面垂高8.4米，距路面傍边排洪沟9.3米，道路右侧排洪沟宽1米，沟底距路面高0.9米。

  （四）作业现场的安全措施情况

在事发作业现场，贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段以现场作业点为中心，延作业点四周摆放了安全锥进行安全隔离，同时在道路两端离作业点300米处用安全锥、路政执法车设置安全警戒，安排路政执法人员进行拦截，防止道路两端过往车辆驶入作业区域，在道路两侧警戒拦截点到作业区域之间安排养护站安全人员进行巡查，对过往人员进行劝离，防止无关作业人员进入作业区域。

  （五）单位及人员履职情况

  贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段在开展中广线行道树的剪枝清理作业前，制定了行道树剪枝清理作业方案，开展了安全教育培训，并对作业人员进行了技术交底，贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段段长黄曼于5月23日、6月5日两次对中广线行道树剪枝清理作业现场开展了安全检查，分管安全副段长潘深智于5月23日、6月1日、6月5日三次对中广线行道树剪枝清理作业现场开展了安全检查，均履行了各自的安全管理、安全检查职责。

  二、事故发生经过和应急处置情况

  2018年5月中旬，为防止因大风吹断行道树枝危及道路行车安全，贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段对所管理和养护的道路两侧危及行车安全的行道树进行了安全隐患排查，需对中广线沿线部分行道树枝进行剪枝清理作业，为此，贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段于5月17日发函向花溪区生态局进行了报备，5月23日，桐木岭养护站按照贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段的工作安排，开始对中广线两侧危及道路行车安全的行道树进行剪枝清理作业，6月6日早上8时，桐木岭养护站站长郭义（作业现场安全总负责人）按照惯例带领养护站人员从桐木岭养护站出发至中广线作业点，在锯树截冠(树梢)作业前，由锯树人员先将被截除的树梢采用汽车吊吊挂作业施工准备，即吊绳一端捆绑于主枝上、另一端侧挂在吊车主钩上，使树梢被锯断后不倒向地面，再由吊车吊到地面安全指定地点，8点40分，按照郭义站长以往的分工安排，首先由工人姜克华站在高空作业车操作平台上用油锯对要修剪的树枝进行断枝锯树作业，姜克华锯完10棵树后，由郭龙胜接替，郭龙胜锯了10棵树后由赵爱国接替锯树，赵爱国锯完一棵行道树后，大家休息吃中午饭，中午13点开始，赵爱国重新登上高空作业车操作平台，在高空作业车的配合下，赵爱国先用绳子将事发的行道树主枝捆绑扎牢吊挂在汽车起重机（贵A34433）的主钩上，随后汽车起重机（贵A34433）抬高大臂绷紧吊绳，高空作业车载着赵爱国往下降到断口位置，13点18分，赵爱国用油锯即将要锯断行道树主干时，从道路上坡方向往下坡方向突然吹起一阵大风，即将要锯断的行道树从高空坠落道路地面砸中下方的人员郭义和赵爱国。

  事故发生后，现场人员拨打了110报警和120急救电话，养护站现场作业人员郭龙海拨打了贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段段长电话并报告了现场基本情况，事发单位贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段主要负责人黄曼立即启动本单位安全生产应急预案，组织本单位领导和人员赶往现场开展事故救援，13点40分，110民警、120急救医生、事发单位领导及相关救援人员相继到达事故现场，120急救医护人员在对现场伤者郭义和赵爱国进行检查后，确认二人已无生命体征。2018年6月11日、6月20日，事发单位分别和死者家属签订死亡赔偿协议，死者遗体已经火化。

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  （一）事故造成人员伤亡：2人死亡。

  （二）直接经济损失：226万元人民币。

  四、事故发生的原因和性质

  （一）直接原因

  根据事故调查专家组报告，贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段桐木岭养护站在中广线鑫中路对事发行道树进行修剪截冠作业时，吊车未吊住树梢，树枝跌落倒地直接原因是城市峡谷风(狭管效应)瞬间(快速)达到或超过六级大(强)风，使正常作业中被截除树梢吊装吊挂点主枝断裂，被截除树梢(冠)失稳跌落造成事故。

  （二）间接原因

  1、安全教育培训不够细致到位。贵州省贵阳公路管理局花溪公路管理段在开展中广线两侧行道树剪枝清理作业前，虽然对具体实施的桐木岭养护站作业人员进行了剪枝清理的安全教育培训，但从培训的登记内容来看，培训工作强调了对外来车辆和外部无关人员的管理，对作业人员自身安全注意事项上不够细致到位。

  2、安全管理知识缺乏，对自身作业安全重视不足。郭义作为桐木岭养护站站长，也是事发作业现场的安全管理总负责人，在锯树人员已经开始进行剪枝锯树的情况下，不仅未对吊枝可能坠落下方区域人员进行清离，自身还进入所吊剪枝可能坠落的下方，将自身置于作业的危险区域，安全管理知识缺乏，对自身作业安全重视不足。

  （三）事故性质

  经调查认定，贵州贵阳公路管理局花溪公路管理段“6·06”物体打事故是一起非生产安全责任事故。

  五、对事故责任人和事故责任单位的处理

  （一）对事故责任人员处理

   郭义，贵州贵阳公路管理局花溪公路管理段桐木岭养护站站长，事发作业现场的安全管理总负责人，未对所吊剪枝可能掉落下方人员进行清离，自身还无视安全违规进入所吊剪枝可能坠落的下方，对此次事故发生负直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议免予追究其责任。

  （二）对事故责任单位的责任追究建议

  贵州贵阳公路管理局花溪公路管理段，履行安全生产主体责任不到位，安全生产教育培训重视不足，安全教育培训不细致，建议贵州贵阳公路管理局花溪公路管理段向其上级主管部门写出深刻书面检查，报区安监局备案。

  六、事故防范和整改措施

  （一）切实加强安全生产红线意识

  贵州贵阳公路管理局花溪公路管理段要组织全体员工认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《贵州省安全生产条例》等法律法规，牢固树立安全发展理念，始终坚守安全生产红线意识，强化本单位安全生产主体责任落实，建立健全安全生产管理规章制度，及时开展本单位作业现场的安全检查，消除事故隐患。

  （二）加强安全管理

  贵州贵阳公路管理局花溪公路管理段要深刻吸取本次事故教训，结合本单位的生产经营特点，制定切实可行的作业方案，特别是加强树枝修剪作业的安全检查，要充分考虑恶劣天气对剪枝作业的影响，围绕修剪作业前安全绳的捆绑位置、捆绑树枝承载作认真检查、认真分析、充分估计，实行剪枝作业前再复查确认制度，实行专人负责清离被剪树枝掉落下方危险区域人员，确保安全作业。

  （三）加强安全教育培训

  贵州贵阳公路管理局花溪公路管理段要认真按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产经营单位安全培训规定》等法律法规要求，认真组织本单位从业人员进行安全教育培训，不断提升从业人员的安全意识和自我保护能力，严格执行未经培训或培训不合格不得上岗作业的规定。