2016年6月21日15时30分许，位于宁海县时代大路和兴海路交叉路口处的的宁波紫园生物医药研发有限公司在进行消防管道改道作业时发生一起物体打击事故，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府第310号令）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定,宁海县人民政府于2016年6月21日成立了由县安监局、县公安局、县监察局、县总工会、跃龙街道办事处有关人员组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。调查组成员经现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料，对事故发生的原因进行分析，经事故调查组讨论研究，形成以下调查报告。

　　一、事故发生单位概况

　　宁波紫园生物医药研发有限公司成立于2010年3月11日，是一家有限责任公司（法定代表人：袁XX，地址：宁海县跃龙街道水车上园村，统一社会信用代码：9133022669822905X1（１/1），注册资本：1343万美元），经营范围：新型化合物或活性成分药物（包括原料药和制剂）、新型诊断试剂的研发。

　　经调查发现，宁波紫园生物医药研发有限公司目前由袁XX弟弟袁XX负责公司的全面工作。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

    2016年6月21日下午，临工罗玉兴、王世泽、叶俊明在宁波紫园生物医药研发有限公司一号楼五楼消防管道改道施工，罗玉兴、王世泽负责安装管道的挂钩支架，叶俊明负责五楼消防管道井内的管道安装。15时左右，叶俊明在五楼消防管道井内，爬上铁制操作平台（3.6米高）进行改道作业（打开一根消防管道的密封盖板，再装上阀门）。15时30分左右，罗玉兴、王世泽在管道井外面突然听到“嘭”一声巨响，两人立即跑到管道井里面，罗玉兴爬上操作平台后发现叶俊明受伤坐靠在黑色的消防管道上，左臂断裂，王世泽见状立即打120电话报警求救。消防官兵赶到后将叶俊明从操作平台上救下来，并由120救护车将叶俊明送往宁海第一医院抢救，后叶俊明经抢救无效死亡。             

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　此次事故造成一人死亡，死者叶俊明，出生日期：1971年9月16日，民族：汉，身份证住址：浙江省景宁畲族自治县雁溪乡东山村外湾40号，身份证号码33252919710916451X，直接经济损失89.9万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故的直接原因：

　　死者叶俊明安全意识淡薄，在未对消防管道进行泄压的情况下，冒险以错误的方式打开消防管道上密封盖板，是此起事故的直接原因。

　　（二）事故的间接原因:

　　1.宁波紫园生物医药研发有限公司安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未及时发现并消除事故隐患，在危险作业场所未安排专人进行现场安全管理，是此起事故的间接原因之一。

　　2.宁波紫园生物医药研发有限公司主要负责人袁XX未有效履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故的间接原因之一。

　　（三）事故的性质

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）死者叶俊明安全意识淡薄，在未对消防管道进行泄压的情况下，冒险以错误的方式打开消防管道上密封盖板，对事故发生负有责任。鉴于叶俊明在此起事故中死亡，建议免予责任追究。

　　（二）宁波紫园生物医药研发有限公司安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员进行安全生产教育，在危险作业场所未安排专人进行现场安全管理，对事故发生负有责任。建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对宁波紫园生物医药研发有限公司给予相应的行政处罚。

　　（三）宁波紫园生物医药研发有限公司主要负责人袁XX未有效履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对宁波紫园生物医药研发有限公司主要负责人袁XX给予相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）宁波紫园生物医药研发有限公司:

　　1.组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程，建立、健全安全生产责任制。

　　2.建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，有效开展安全生产事故隐患排查治理工作。

　　3.制定安全生产教育和培训计划,落实对从业人员安全生产教育培训工作。

　　4.严格落实以上三点整改意见，并在将整改落实情况书面上报宁海县安全生产监督管理局。

　　（二）跃龙街道办事处：

　　要向街道生产经营单位通报此次事故，认真吸取本次事故教训，切实加强安全生产工作，深入开展安全生产事故隐患排查，做好隐患整改工作，防止类似事故再次发生。