2016年4月3日12时35分左右，慈溪市龙山镇宁波一瑞金属制品有限公司发生一起1人死亡的物体打击事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，事故发生后，经慈溪市人民政府授权，由市安监局牵头，组织市监察局、市公安局、市总工会和龙山镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，并邀请慈溪市人民检察院派员参加，对事故进行了调查。现将事故调查情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）宁波一瑞金属制品有限公司
　　宁波一瑞金属制品有限公司(以下简称一瑞金属)，系有限责任公司；法定代表人：方岳均；住所：慈溪市龙山镇慈东工业区；注册资本：伍佰万元整；经营范围：金属制品制造和加工，自营和代理货物、技术的进出口；成立于2014年8月。
　　（二）相关人员
　　1.方岳均，事故公司法人，男，浙江省余姚市河姆渡镇翁方村方家9队人，身份证号：330219195712274393。
　　2.钟建鸣，事故公司分管安全副总经理，男，浙江省绍兴市越城区森海豪庭牡丹园13幢501室人，身份证号：330602196111060532。
　　3.郑建苗，事故公司安全管理人员，男，浙江省绍兴市越城区昌安家园3幢604室人，身份证号：330602196305030016。
　　4.杨耀峰，事故公司车间主任，男，浙江省宁波市鄞州区高桥镇望江村唐家漕2组41号人，身份证号：330227196706206671。
　　5.唐典荣，事故车间上料工（吊机操作员，用遥控器在地面控制吊机吊钢坯），男，重庆市忠县官坝镇固国村七组29号人，身份证号：512223196507134417。
　　6.张万峰，事故死者，男，河南省鹿邑县城郊乡谷堆洼行政村人，身份证号：412725197001090657。
　　（三）合同协议
　　2014年11月，事故死者张万峰与事故公司一瑞金属签订劳动合同，明确合同期限，工作内容、地点及双方权利义务等内容。合同有效期为2014年11月至2016年11月。
　　二、事故经过
　　2016年4月3日中午饭后，张万峰和唐典荣正常上班，唐典荣发现张万峰将装好钢坯的行车从炼钢车间开到轧钢车间编写炉号，并看到他离开轧钢车间前往炼钢车间，同时观察行车四周无人后，开始准备吊钢坯。唐典荣用遥控器将夹钢夹从其它地方先移动到行车上方，然后准备吊钢坯，刚把一块钢坯吊起10厘米的高度，发现一个人倒在钢坯尾端（炼钢车间一侧），他马上按停吊机，上前观察，发现是张万峰倒在了地上。唐典荣马上喊人救命，其他工人赶过来，有人马上拨打120，救护车到后，张万峰被送到了医院抢救，但终因伤势过重，医治无效死亡。
　　经现场勘查、调查询问综合分析，张万峰在未戴安全帽的情况下冒险工作，同时未按照公司安全技术操作规程的规定（在为电动平车上的钢坯编写炉号时，电动平车应停在安全地带；编写炉号须站在钢坯外侧，严禁在两排钢坯之间的内侧工作。）编写炉号，钢坯在被起吊时意外击中其头部。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　张万峰安全意识淡薄，在未戴安全帽的情况下冒险工作，同时未按照公司安全技术操作规程的规定编写炉号，钢坯在被起吊时意外击中其头部，医治无效死亡。
　　（二）间接原因
　　1.一瑞金属对从业人员安全生产教育培训不到位；未认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作。
　　2.一瑞金属负责人方岳均未能按《安全生产法》规定，有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
　　3.一瑞金属安全生产管理人员钟建鸣、郑建苗、杨耀峰未及时排查整治生产安全事故隐患。
　　4.一瑞金属事故车间上料工唐典荣在操作吊机吊钢坯过程中未仔细观察钢坯四周情况。
　　四、事故性质
　　综上分析，本起事故是一起生产安全责任事故。
    五、事故责任分析及有关责任人处理意见
　　（一）张万峰安全意识淡薄，在未戴安全帽的情况下冒险工作，同时未按照公司安全技术操作规程的规定编写炉号，钢坯在被起吊时意外击中其头部，医治无效死亡，对本起事故应负直接责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。
　　（二）一瑞金属对从业人员安全生产教育培训不到位；未认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局对该公司作出行政处罚。
　　（三）一瑞金属负责人方岳均未能按《安全生产法》规定，有效督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局对方岳均作出行政处罚。
　　（四）一瑞金属安全生产管理人员钟建鸣、郑建苗、杨耀峰未及时排查整治生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局对郑建苗作出暂停其安全生产执业资格的行政处罚；责成一瑞金属对钟建鸣、杨耀峰作出处理。
　　（五）一瑞金属事故车间上料工唐典荣在操作吊机吊钢坯过程中未仔细观察钢坯四周情况，对本起事故负有责任。责成一瑞金属对唐典荣作出处理。
    六、整改措施
　　（一）一瑞金属要举一反三，认真吸取事故教训，切实加强安全生产教育培训工作，努力提高从业人员安全意识、安全操作技能和自我保护能力；认真组织开展生产安全事故隐患排查治理工作，防范各类事故发生。
　　（二）一瑞金属负责人方岳均要进一步提高安全生产法制意识，严格按照安全生产法律、法规规定，督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。
　　（三）一瑞金属安全生产管理人员钟建鸣、郑建苗、杨耀峰要认真学习安全生产法律、法规规定，及时排查整治生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。
　　（四）一瑞金属事故车间上料工唐典荣要认真学习自身岗位安全操作规程，在操作吊机吊钢坯过程中要仔细观察钢坯四周情况，防止类似事故再次发生。