2016年8月19日下午3时20分左右，位于余姚市凤山街道的余姚众安时代广场一期工程工地发生一起物体打击事故，造成一人死亡、两人受伤，直接经济损失229万元人民币。
　　接到报告后，市安监局、市住建局、凤山街道办事处领导先后赶赴现场，要求该工程相关单位立即停工整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。
　　按照《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，8月22日，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察局、市总工会、市住建局、凤山街道办事处组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证、专家论证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）工程基本情况
　　余姚众安时代广场一期工程，位于余姚市凤山街道胜归山北侧、中江以东、新建北路以西、北环西路以南，工程包括MALL、商务办公楼2幢26层及1幢19层精品酒店。工程总建筑面积约为305472.5平方米，其中地下室为二层，地下建筑面积约为114519.2平方米。该工程由余姚众安时代广场开发有限公司(以下称“众安公司”）投资建设，由浙江省二建建设集团有限公司（以下称“浙二建公司”）总承包，并于2013年12月13日签订《建设工程总承包合同》，合同暂定金额为456，020，000元人民币；由浙江东亿工程管理有限公司（原慈溪市建设工程监理咨询有限公司，以下称“东亿公司”）监理，并于2013年5月20日签订《余姚众安时代广场一期工程监理委托合同》，合同金额为3，255，000元人民币；钢结构工程由众安公司直接发包给杭州胜达钢结构制造有限公司（以下称“胜达公司”），并于2015年1月19日签订《钢结构工程施工合同书》，合同金额为16，000，000元人民币。
　　（二）事故单位或个人基本情况
　　1.建设单位
　　余姚众安时代广场开发有限公司，统一社会信用代码913302810749131360，类型：有限责任公司（法人独资），住所：余姚市胜山西路177号，法定代表人：瞿伟江，成立日期：2013年8月5日，营业期限：2013年8月5日至2033年8月4日，经营范围：房地产开发与经营，自有房屋出租，物业服务。
　　2.施工单位
　　（1）施工总承包单位
　　浙江省二建建设集团有限公司，统一社会信用代码：913302117204972037，类型：有限责任公司（法人独资），住所：宁波市镇海城关车站路256号，法定代表人：蒋莹，项目负责人：刘双丁，注册资本：36220万元，成立日期：1958年1月1日，营业期限：2000年6月30日至2020年6月29日，经营范围：承包境内外房屋建筑、地基与基础、钢结构、高耸构筑物工程和境内国际招标工程等。
　　（2）钢结构工程承包单位
　　杭州胜达钢结构制造有限公司，注册号：330181000092155，类型：有限责任公司，住所：萧山区河上镇祥河桥村，法定代表人：方吾传，项目负责人：马伟国，注册资本：8058万元，成立日期：1999年3月19日，营业期限：1999年3月19日至长期，经营范围：C型钢、彩钢板、钢门窗、输电线路铁塔生产等。持有浙江省住房和城乡建设厅核发的《安全生产许可证》，编号：（浙）JZ安许证字[2005]010400-10/1，有效期：2011年1月14日至2017年1月13日。
　　3.监理单位
　　浙江东亿工程管理有限公司（原慈溪市建设工程监理咨询有限公司，2016年8月9日变更），统一社会信用代码：913302821447942330，类型：有限责任公司，住所：慈溪市浒山街道慈百路338号，法定代表人：陆奇志，项目负责人：朱春苗，注册资金：5000万元，成立日期：1995年8月3日，营业期限：1995年8月3日至2045年8月2日，经营范围：建设工程项目管理；建设工程监理及咨询等。
　　4.吊装业务承接人
　　谷秀华，男，汉族，1967年11月15日出生，身份证号码：330219196711157878，住址余姚市凤山街道永丰村谷家74号。系余姚市神舟工程机械有限公司实际负责人。
　　（三）事故设备基本情况
　　徐工牌重型非载货专项作业车（汽车起重机），车辆型号：XZJ5555JQZ110K，制造厂家：徐州工程机械集团有限公司，出厂日期：2011年10月26日，注册日期：2011年11月18日，牌照号：浙BL7210。
　　（四）发生事故的钢结构工程相关情况
　　1.余姚众安时代广场一期工程总包情况
　　（1）总包合同签订情况
　　余姚众安时代广场一期工程由浙二建公司总承包。众安公司与浙二建公司签订的《建设工程总承包合同》第二条“工程承包内容及范围”约定：“在施工图纸范围内（安装工程距离建筑外墙1.5米内）的所有桩基、土建、幕墙、钢结构、中央空调、智能化、安装、精装修等所有施工项目（详见施工图纸）（包括分包工程的配合、管理）以及相关分包工程的预留及封堵等，但不包括发包人直接发包的工程。”
　　发包人直接发包项目：精装修工程（含公共部位及电梯厅前室）、桩基工程（含围护桩）、幕墙工程、外墙涂料、环氧地坪、进户门工程、防火门工程、铝合金门窗工程、防火卷帘工程、钢结构工程等。施工过程中，发包人有权根据工程实际情况对分包工程范围进行调整。
　　承包方式：包工、包料、包工程进度、包工程质量、包建设工程文件、包安全生产、包文明施工。
　　《合同》第38.1.3项约定：“承包人必须无条件接受与发包人指定的单位签订分包合同，对整个工程项目负责，对工期、质量、现场管理、安全生产、文明施工、建设工程文件整理汇总等事项全面负责，统一协调，并对分包工程的成品及半成品提供保护协助。总包管理配合服务工作，经各分包人签字盖章认可后，总包服务费在工程按约竣工结算完成后发包人支付承包人。在本合同工程的施工过程中，发包人可以根据工程实际情况酌情调整直接发包的范围，调整涉及承包人的，承包人不得拒绝。”
　　《合同》第23.2.2.7.10项约定：“总承包服务费是指总承包人为配合协调发包人进行的工程分包及自行采购的设备、材料等进行管理、服务以及施工现场管理、竣工资料汇总整理等服务所需的费用。所有分包项目的总包服务费按建筑面积每平米6元计算，为一次性包干项目，不再另计管理费、税金、劳保费等一切费用，不足部分费用已包含在综合费率中。”
　　根据《建设工程总承包合同》的上述约定，可以确定以下事实：发生事故的钢结构安装工程系由发包人（众安公司）直接发包，不在浙二建公司总包范围之内，但浙二建公司应当无条件与众安公司指定的钢结构安装工程承包单位签订分包合同，并进行配合管理服务工作，收取按建筑面积每平米6元计算的总包服务费。
　　（2）总包单位对钢结构工程的监督情况
　　总包单位曾经于2016年7月27日向建设单位书面报告，针对钢结构施工单位未将施工资料、施工方案、材料、机械设备检测报告及现场人员配备等上报监理和总包审批的情况，认为总包单位无法对质量、安全，特别是安全进行控制，请建设单位协调处理。
　　（3）建设单位、总包单位存在的主要问题
　　建设单位与总包单位签订的《建设工程总承包合同》违反了《建筑法》第二十四条“提倡对建筑工程实行总承包，禁止将建筑工程肢解发包”的规定，其中作为主体工程之一的钢结构工程由建设单位直接发包属于上述违反《建筑法》规定的肢解发包行为，也是钢结构工程一系列不规范施工并最终导致事故发生的根源，浙二建公司明知肢解发包系违反《建筑法》的行为仍然签订《建设工程总承包合同》。
　　2.钢结构工程发包、施工情况
　　（1）钢结构工程发包情况
　　钢结构工程由众安公司直接发包给胜达公司，众安公司与胜达公司签订的《钢结构工程施工合同书》约定工程范围为：“1#楼商业MALL的连廊、电影院夹层、电影院钢台阶、冰场钢屋面、滑移天窗（天窗钢构、屋面系统、天窗行走系统、驱引系统、控制系统与电气不在合同范围内）、2#、3#、4#楼的夹层的钢结构工程的二次深化设计（设计成果应由原钢结构设计单位确认）、制作、安装、钢结构部分竣工验收及钢结构部分消防专项验收。”“承包方式：包工、包料、包质量、包工期、包建设工程文件、包安全生产、包文明施工。”该合同第八条规定施工水电费由胜达公司和土建总承包单位自行协商，众安公司予以协调。第十一条关于安全、文明施工规定胜达公司应遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准组织施工，并随时接受甲方、监理和总包方的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除隐患。
　　（2）钢结构工程施工情况
　　钢结构工程由胜达公司承包后，项目负责人是孙林法（后期因为孙林法牵涉债务纠纷被司法拘留，由另一合伙人马伟国负责），胜达公司与孙林法之间签订了内部承包协议，约定钢结构的加工制作由胜达公司负责，现场安装由孙林法负责。余姚众安时代广场一期工程所需要的钢结构于2015年4月加工制作完成，2016年4月进场施工，进场施工前未办理任何手续。孙林法雇佣了杨开平、肖成组建安装班组负责进行钢结构安装施工。杨开平、肖成又雇佣章仙磊、刘奉祝、苟显奉、章登辉、赵瑞利等人进行钢结构安装施工（上述人员均无特种作业资格）。在施工前期，杨开平等人系采用葫芦吊装比较小的钢结构，事故发生部位的钢结构重达16余吨，自己无法吊装，杨开平遂通过刘氏吊装公司联系到了谷秀华前来负责起重吊装，双方口头约定吊装费用6000元一天，但未签订合同。
　　（3）钢结构施工中存在的主要问题
　　钢结构施工管理混乱，具体有：未按照要求办理相关手续，未与总包单位签订分包合同，未上报现场管理人员名单及联系方式、雇佣不具备特种作业资格的人员从事钢结构安装作业、未制订专项施工方案（包括二次深化设计）、未按照要求进行进场报验（包括设备、材料、工序、隐蔽等报验）、未提供总施工进度计划及各单体工程施工进度计划、未签订安全生产责任书、未配备安全管理员、钢结构支座预埋件位置偏移并进一步导致钢结构安装位置偏移、高空作业未佩戴安全绳、在地下室顶板上进行起吊作业前未经设计复核验算（对地下室顶板造成质量安全隐患）、在监理单位多次要求其暂停施工的情况下拒不停止施工。
　　4.起重吊装作业情况
　　（1）钢结构起重吊装作业情况
　　谷秀华承接上述吊装业务后，安排其雇佣的操作员冯康带领小工周志泉驾驶QY110K型重型非载货专项作业车前往余姚众安时代广场一期工程现场进行起重吊装作业。
　　（2）钢结构起重吊装中存在的主要问题
　　①重型非载货专项作业车的位置在建筑外墙与地下车库入口处之间，吊装发生事故的最外侧钢结构时，重型非载货专项作业车的位置没有按照规定留足安全距离。
　　②起重机操作员冯康在起重吊装作业过程中，在接到放松钢丝绳指令时误执行收紧钢丝绳操作，导致钢结构被拉下坠落。
　　（3）关于谷秀华承接的吊装业务系其个人业务还是公司业务的问题
　　谷秀华系余姚市神舟工程机械有限公司的实际负责人。余姚市神舟工程机械有限公司，统一社会信用代码：91330281756267995R，类型：私营有限责任公司，住所：余姚市城区庙弄农批市场2幢9号，法定代表人：苏小青，注册资本：50万元，成立日期：2003年12月4日，营业期限：2003年12月4日至2023年12月3日，经营范围：普通货物装卸业务，工程机械、金属材料、建筑材料的批发、零售。股东变更登记情况：2014年4月21日由鲁建飞（谷秀华妻子）变更为谷银儿（谷秀华女儿），占股份80%，杨冬珠（谷秀华岳母）占股份20%未变。经向国税部门查证，该公司自2014年以来未发生经营业务。
　　车牌号为浙BL7210的重型非载货专项作业车由谷秀华实际出资、鲁安娜（谷秀华妻姐）出面购买，价格470万元，采用融资租赁形式购买，2015年12月10日付清全部款项后所有权转移至鲁安娜名下，同月18日转移至金练军（谷秀华学习驾驶师兄弟）名下。谷秀华系该车辆的实际所有人。
　　综合上述情况，由于车牌号为浙BL7210的重型非载货专项作业车系谷秀华个人出资购买，未登记在余姚市神舟工程机械有限公司的名下，且余姚市神舟工程机械有限公司自2014年以来未发生经营业务，均以谷秀华个人名义承接起重吊装业务，故认定谷秀华承接的吊装业务系其个人业务。
　　5.钢结构工程监理情况
　　（1）监理委托合同约定情况
　　余姚众安时代广场一期工程由东亿公司负责监理。《余姚众安时代广场一期工程监理委托合同》约定委托监理人监理的工程规模及内容为：总建筑面积共约31万平方米，其中包括约11万平方米的地下室、约5.5万平方米的商务办公楼、约13.8万平方米大型商业、约0.7万平方米精品酒店。以上约定包含余姚众安时代广场一期工程全部工程范围，但未明确具体工程项目。
　　（2）监理单位对钢结构工程的监理情况
　　监理单位先后于2016年4月11日、7月11日、7月14日、7月27日发出监理工作联系单给胜达公司，要求胜达公司上报现场项目部主要管理人员及联系方式、特种作业人员上岗操作证、分包工程专项施工方案、分包单位进场报验、总施工进度计划及各单体工程施工进度计划、分包工程安全生产责任书等，在未办理相关手续前暂停施工，并于2016年8月4日、8月17日发出两份工程暂停令给浙二建公司，要求钢结构暂停施工，并要求浙二建公司与分包单位及时签订总分包合同及安全责任承诺书、报审钢结构专业分包报审表及包括进姚手续在内的前期资料、钢结构施工前需做好所有安全措施。在2016年7月22日、7月27日、8月3日、8月10日、8月17日的每周监理例会上也多次提出要求签订总分包合同及安全生产协议、报审相关资料，在此之前暂停施工。
　　（3）监理单位存在的主要问题
　　监理单位虽然履行了对钢结构工程的监督职责，但在钢结构施工单位拒不整改、拒不执行停工令的情况下，未按照《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条规定及时向有关主管部门报告。
　　二、事故发生经过及应急救援情况
　　（一）事故发生经过
　　2016年8月19日上午，胜达公司钢结构安装负责人杨开平、肖成带领章仙磊、刘奉祝、苟显奉、章登辉等施工人员在余姚众安时代广场一期工程工地进行钢结构安装施工，并联系了谷秀华进行钢结构吊装作业，谷秀华安排操作员冯康驾驶重型非载货专项作业车（汽车起重机）到该工地进行吊装作业。在吊装作业过程中，由肖成负责现场指挥，由刘奉祝、苟显奉负责电焊作业，由章仙磊、章登辉等负责捆绑钢丝绳。当日下午3时左右，胜达公司钢结构安装施工人员进行第三根钢结构吊装施工。3时20分左右，在钢结构安装位置到位后，胜达公司施工人员章仙磊进行解钢丝绳作业，在其解开南端一根钢丝绳并在钢结构上走到北端一根钢丝绳附近准备解开时，发现钢丝绳有点紧难以解开，遂用手势示意要求松一下钢丝绳，但汽车起重机操作员冯康误将钢丝绳收紧，导致钢结构被拉下坠落，坠落的钢结构砸中汽车起重机操作室，造成汽车起重机操作员冯康重伤，经抢救无效死亡；正在钢结构上等待解钢丝绳的章仙磊从钢结构上坠落，其抓住钢丝绳后因身体摆动使其头面部撞击到幕墙金属框架上，造成头面部受伤；正在钢结构南端进行电焊作业的另一名施工人员刘奉祝坠落到地面，造成全身多处骨折。
　　（二）应急救援情况
　　事故发生后，杨开平立即拨打“120”急救电话和“119”报警电话，消防人员赶到现场后，将冯康从汽车起重机操作室抢救出来，后将三名伤员送往余姚市人民医院抢救。冯康终因伤势过重，于当日下午4时23分左右经抢救无效死亡；章仙磊右侧面部多处骨折，经余姚市人民医院治疗，现已出院；刘奉祝全身多处骨折，经余姚市人民医院初步处理后转往浙江医科大学附属第二医院治疗，现亦已出院。
　　三、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　汽车起重机操作员冯康安全意识淡漠，在起重操作过程中，接到放松钢丝绳指令时误执行收紧钢丝绳操作，导致钢结构被拉下坠落。
　　（二）事故间接原因
　　1.众安公司未有效落实安全生产责任制，违反《建筑法》进行肢解发包，将钢结构工程直接发包给胜达公司，未协调落实浙二建公司与胜达公司之间签订分包协议。
　　2.浙二建公司明知肢解发包系违反《建筑法》的行为，仍然签订总承包合同，又未与胜达公司签订分包合同，约定各自的安全生产管理职责。
　　3.胜达公司未提交相关资料，未办理相关手续，未签订分包合同，未制订钢结构安装施工方案和进度计划，雇佣不具备相关资质的人员担任现场指挥、从事钢结构安装、焊接作业，未按照规定配备安全管理员，在接到工程暂停令时拒不停止施工。
　　4.东亿公司在现场监理过程中发现胜达公司未办理相关手续即进行钢结构安装施工，虽然在监理例会上或者采用书面形式多次向建设单位、总包单位、钢结构施工单位提出监督意见，并发出了工程暂停令，要求提交相关资料才能施工，但在胜达公司拒不整改且拒不执行停工指令的情况下，未按规定向行业主管部门报告。
　　5.吊装业务承接人谷秀华未按照规定确定汽车起重机位置，对起重机操作员教育培训工作不到位。
　　四、事故性质
　　经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
　　五、事故责任认定及处理建议
　　众安公司、胜达公司系本起事故的责任主体单位。
　　（一）众安公司未有效落实安全生产责任制，违反《建筑法》进行肢解发包，将钢结构工程直接发包给胜达公司，未协调落实浙二建与胜达公司之间签订分包协议，对事故的发生负有重要责任。建议市安监、建设行政主管部门依法给予众安公司行政处罚。
　　（二）胜达公司未提交相关资料，未办理相关手续，未签订分包合同，未制订钢结构安装施工方案和进度计划，雇佣不具备相关资质的人员担任现场指挥、从事钢结构安装、焊接作业，未按照规定配备安全管理员，对事故的发生负有重要责任。建议市安监、建设行政主管部门依法给予胜达公司行政处罚。
　　（三）浙二建公司明知肢解发包系违反《建筑法》的行为，仍然签订总承包合同，又未与胜达公司签订分包合同，约定各自的安全生产管理职责，对事故的发生负有一定责任。建议市建设行政主管部门依法作出相应处理。
　　（四）东亿公司在胜达公司拒不整改且拒不执行停工指令的情况下，未按规定向行业主管部门报告，对事故的发生负有一定责任。建议市建设行政主管部门依法作出相应处理。
　　（五）谷秀华，汽车吊装业务承接人，未按照规定确定汽车起重机位置，对起重机操作员教育培训工作不到位，对事故的发生负有重要责任。建议市安监部门依法给予其行政处罚。
　　（六）冯康，汽车起重机操作员，安全意识淡漠，在起重操作过程中，接到放松钢丝绳指令时误执行收紧钢丝绳操作，导致钢结构被拉下坠落，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡，不予追究。
　　（七）瞿伟江，众安公司法定代表人兼总经理，未有效履行主要负责人的安全生产管理职责，未认真督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
　　（八）马伟国，胜达公司项目负责人，未有效履行主要负责人的安全生产管理职责，未认真督促、检查安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
　　（九）杨开平，胜达公司安装负责人，未有效落实安全生产教育培训计划，未认真检查安全生产状况，未及时排查出生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
　　（十）肖成，胜达公司安装负责人，未有效落实安全生产教育培训计划，未认真检查安全生产状况，未及时排查出生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
　　六、事故防范和整改措施
　　为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）众安公司、胜达公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，确保工程技术人员、安全管理人员和特种作业岗位人员到岗到位，同时要强化安全生产教育培训和现场检查，努力提升从业人员的安全意识，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。
　　（二）建设行政主管部门要认真履行行业监管职责，切实加强对工程建设领域的安全生产监督管理，督促行业内的生产经营单位严格执行《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产条例》等相关法律法规，规范生产经营建设行为。要配足配强安全生产监督管理人员，加大监督检查力度，督促相关生产经营单位落实安全防护措施，依法严厉打击非法、违法生产经营建设行为。
　　（三）凤山街道办事处要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。