2016年7月29日凌晨2时08分左右，位于余姚市马渚镇四联村的余姚市四联石业有限公司（以下简称“四联公司”）发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失123.8万元人民币。
　　接到报告后，市安监局、马渚镇人民政府领导先后赶赴现场，要求四联公司立即停产整改、消除事故隐患，并全力做好事故善后处置工作。
　　按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，经余姚市人民政府授权，由市安监局牵头，会同市公安局、市监察局、市总工会、马渚镇人民政府组成联合事故调查组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场踏勘、调查取证等工作，查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议，并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）事故单位基本情况
　　余姚市四联石业有限公司，成立于2014年3月12日，注册号：330281000265973，类型：有限责任公司，住所：余姚市马渚镇四联村，法定代表人：杨海其，注册资本：1680万元人民币，营业期限：2014年3月12日至2024年3月11日止，经营范围：建筑用石灰（凝灰岩）的露天开采（在许可证件有效期内经营）、石材、沙石、石粉碎屑的加工、销售。安全生产许可证号：330219197011196176，有效期：2019年3月28日止。
　　（二）事故设备基本情况
　　鄂式破碎机，型号：PE－900*1200，海盐县通惠地质矿山机械有限公司生产，主要技术参数：进料口尺寸：1200*900mm,最大进料粒度750mm，功率160KW，转速750（r/min）。该破碎机使用说明书规定：“在破碎时，若因破碎腔内物料阻塞而造成停车，应立即关闭电动机”，“运转时严禁从上面朝机器内观视”。
　　四联公司《破碎系统操作工安全操作规程》规定：“处理破碎机堵石时，应停机处理，专人监护，并挂上‘禁止合闸有人工作’警示牌”。
　　二、事故发生经过及应急救援情况
　　（一）事故发生经过
　　2016年7月29日凌晨2时06分左右，四联公司破碎系统操作工袁明宽发现喂料口有石块堵塞情况，未按照操作规程停机处理堵石，却用自制工具（系挖掘机挖斗的牙齿，铁质）处理堵石。凌晨2时08分左右，中控室操作人员肖**从中控室擅自窜岗至喂料口附近，并从喂料口上面观察堵石情况，适遇铁质自制工具飞起击中肖**头面部，肖**当即倒地，袁明宽将其抱起呼叫，但发现肖**口鼻流血，已经没有反应。
　　（二）应急救援情况
　　事故发生后，袁明宽通知机修工陈义权关掉破碎机，并打电话报告给带班领导李明，李明拨打了“120”急救电话和“110”报警电话，同时报告给公司领导。接到李明的报告后，四联公司负责人杨海其、安管员李继华等人先后赶到现场，并将伤者肖**送往余姚市人民医院抢救。但因伤势过重，肖**于当日凌晨4时20分左右经抢救无效死亡。
　　三、事故死亡人员及善后处理情况
　　（一）事故死亡人员情况
　　肖**，男，1978年3月12日出生，身份证号码：**，汉族，住**。2016年4月被招入四联公司工作，担任破碎系统中控室操作员。
　　（二）事故善后处理情况
　　2016年8月1日，在马渚镇司法所的主持下，四联公司与肖**的妻子陈家禄等家属达成了补偿协议，善后事宜处置平稳。
　　四、事故原因分析
　　（一）事故直接原因
　　1.肖**安全意识淡漠，作为破碎系统中控室操作人员却擅自窜岗到破碎系统喂料口附近，并违反规定从喂料口上面观察堵石情况，被飞起来的铁块击中头面部。
　　2.破碎系统喂料口缺少安全防护设施，未设置防护网，对可能飞起的石块、铁块不能有效阻挡。
　　3.破碎系统操作工袁明宽违反操作规程，遇到喂料口堵石情况时没有按照操作规程停机处理，而是在未停机的情况下采用自制铁质工具处理堵石，导致自制铁质工具飞起击中肖**头面部。
　　（二）事故间接原因
　　1.四联公司未有效落实安全生产责任制，对员工的安全教育培训还有欠缺，不按照操作规程处理堵石的情况长期存在。
　　2.四联公司主要负责人杨海其未有效履行法定职责，对破碎系统操作工未按照操作规程处置堵石可能造成事故隐患的情况重视不够，未及时制止纠正。
　　3.四联公司安全员李继华未有效履行安全监管职责，对破碎系统操作工未按照操作规程处置堵石可能造成事故隐患的情况未及时制止纠正。
　　五、事故性质
　　经过对事故原因的调查分析，事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
　　六、事故责任认定及处理建议
　　（一）肖**安全意识淡漠，擅自窜岗，直接导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，不予追究。
　　（二）四联公司未有效落实安全生产责任制，未严格要求操作工按照操作规程操作，未设置安全防护设施，对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予四联公司行政处罚。
　　（三）四联公司主要负责人杨海其未有效履行法定职责，对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予杨海其行政处罚。
　　（四）四联公司安全员李继华安全监管不到位，对事故的发生负有重要责任。建议四联公司按照公司规章制度给予相应处理。
　　（五）四联公司破碎系统操作工袁明宽未按照操作规程处理堵石，对事故的发生负有重要责任。建议四联公司按照公司规章制度给予相应处理。
　　七、事故防范和整改措施
　　为了深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似事故再次发生，事故调查组提出以下事故防范和整改措施：
　　（一）四联公司要充分认识安全生产工作的重要性，严格执行安全生产相关法律、法规，有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，同时要保证必要的安全生产资金投入，设置必要的安全防护设施，强化安全生产教育培训和现场检查，努力提升从业人员的安全意识，切实履行好安全生产主体责任，消除各类事故隐患。
　　（二）马渚镇人民政府要进一步加强对辖区内企业尤其是高危企业的安全生产监管，通过强化安全生产行政执法和宣传教育，督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规，不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能，发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理，发现安全生产违法行为要严格依法查处，切实履行好安全生产属地监管责任。
　　（三）市安全生产监督管理局要切实履行好安全生产监督管理职责，进一步加强对高危企业的安全生产监管，通过四联公司的事故教训，举一反三，对全市范围内的非煤矿山企业进行一次全面监督检查，对破碎系统不按操作规程操作、未设置安全防护措施的现象进行督促整改，防止类似事故的再次发生。