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上海新城石业工程发展有限公司“4.26”一般物体打击事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年09月08日

 2017年4月26日下午2时50分左右,位于余姚市兰江街道的余姚星光御墅建设工地一标段发生一起物体打击事故,造成一人死亡,直接经济损失117.5063万元人民币。
  接到报告后,市安监局、市住建局、市公安局、兰江街道办事处领导先后赶赴现场,要求该工程相关单位立即停工整改、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。
  按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,4月28日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、市住建局、兰江街道办事处组成事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:
  一、基本情况
  (一)工程基本情况
  余姚星光御墅建设项目,位于余姚市兰江街道南兰江西路以南、余姚市规划局以西、全民健身中心以东、最良江以北,工程包括9栋27层高层住宅、1栋20层高层住宅、9栋叠加别墅、5栋安置房和联排别墅、1栋配套会所。其中一标段工程:1#、2#、3#、5#、8#、9#、12#、15#、17#-23#、25#及变电站、门卫、地下室,总建筑面积约为144184.87平方米,其中地下室建筑面积约为44858.11平方米。
  该项目由余姚星律房地产发展有限公司(以下称“星律房产”)投资建设,其中一标段工程由中建三局集团有限公司(以下称“中建三局”)总承包,并于2015年7月签订《余姚星浩全民健身中心以东地块项目B区一标段施工总承包工程合同》,合同总金额为196,153,852元人民币;由浙江工程建设监理公司(以下称“浙江工程监理”)监理,并于2015年4月签订《余姚星浩全民健身中心以东地块工程监理合同》,合同金额为3,676,613元人民币。
  (二)事故单位基本情况
  1.建设单位
  余姚星律房地产发展有限公司,统一社会信用代码91330200316821411X,类型:有限责任公司(台港澳与境内合资),住所:余姚市大黄桥路68号,法定代表人:王文胜,实际负责人:黄千红,注册资本:6.5亿元人民币,成立日期:2014年12月2日,营业期限:2015年2月15日至2045年2月14日,经营范围:位于余姚市南兰江西路南侧、全民健身中心以东地块上的房地产开发与经营;物业管理;自有房屋租赁。
  2.施工单位
  (1)施工总承包单位
  中建三局集团有限公司,统一社会信用代码:91420000757013137P,类型:有限责任公司,住所:武汉市关山路552号,法定代表人:陈华元,宁波分公司负责人:周亚,项目现场负责人:陈建,注册资本:80亿元,成立日期:2003年12月29日,营业期限:2003年12月29日至长期,经营范围:各类建筑工程总承包、施工、咨询、建筑技术开发与转让、机械设备租赁、路桥建设,建筑工程、人防工程设计,商品混凝土的生产和批发。安全生产许可证经编号:(鄂)JZ安许证字[2005]000115-10/20,有效期:2013年12月16日至2016年12月16日,已延期三年。建筑工程施工总承包特级,建筑业企业资质证书编号:D142011823,有效期至2021年1月5日。
  (2)门窗安装工程承包单位
  上海新城石业工程发展有限公司,统一社会信用代码:91310106756995482W,类型:有限责任公司,住所:上海市静安区场中路3085号,法定代表人:陈种来,实际负责人:陈志强,注册资本:2300万元,成立日期:2003年12月4日,营业期限:2003年12月4日至2018年12月3日,经营范围:石材工艺设计制作,金属门窗建设工程专业施工,园林景观工程设计施工等。持有上海市城乡建设和管理委员会核发的《安全生产许可证》,编号:(沪)JZ安许证字[2013]060239,有效期:2014年7月31日至2017年7月30日。
  (3)主体结构劳务分包单位
  上海新淮建筑安装工程有限公司,统一社会信用代码:91310120554275866H,类型:有限责任公司,住所:上海市奉贤区新四平公路468弄12幢3楼607室,法定代表人:丁俊磊,实际负责人:丁新淮,注册资本:1600万元,成立日期:2010年4月23日,营业期限:2010年4月23日至2030年4月22日,经营范围:房屋建设工程施工,建筑装饰装修建设工程设计与施工,土石方建设工程专业施工等。安全生产许可证编号:(沪)JZ安许证字[2011]130326,有效期:2014年4月1日至2017年3月31日,已延期三年。建筑业企业资质证书编号:D231234398,有效期至2020年11月17日,资质类别及等级:施工劳务企业资质劳务分包不分级。
  3.监理单位
  浙江工程建设监理公司,注册号:330000000078142,类型:国有企业,住所:杭州市文二路28号,法定代表人:金健,项目负责人:徐海虹,注册资金:600万元,成立日期:1993年3月5日,营业期限:1993年3月5日至长期,经营范围:大中型工程建设监理及咨询,计算机软件开发,工程招标代理,建设工程项目代建、管理、技术咨询。
  (三)事故设备基本情况
  佳捷仕牌电锤,型号:J01-26,浙江莱肯工贸有限公司生产,电压:220V,频率:50Hz,功率:720W,转速:1100r/min,直径:26mm。出厂日期不明。门窗工程安装负责人杨治军于2016年7-8月在绍兴柯桥购买。
  (四)事故各方情况
  1.余姚星光御墅建设项目发包情况
  (1)总包发包情况
  余姚星光御墅建设项目分为两个标段,其中一标段由中建三局集团有限公司总承包。星律房产与中建三局签订的《余姚星浩全民健身中心以东地块项目B区一标段施工总承包工程合同》第2条“ 工程承包范围”约定:“2.1 必需的设计、供应(由发包方供应物料除外)、施工安装、调试及保修,除由独立施工单位及其它指定分包单位负责以外的所有单体和室外土建工程及安装工程等。 2.2 对发包人供应之物料、指定分包工程以及独立承包工程承担照管(协调、管理和配合)责任。”
  上述合同通用条款第6.2.2.2条关于指定分包的约定:“所有指定分包人均由发包人选定或批准,除非专用条款另有规定,指定分包合同由发包人、承包人和指定分包人三方签订,承包人没权利反对或拒绝与指定分包人签订指定分包合同。所有由发包人指定的分包人在法律上应为承包人的分包人,但指定分包工程价款均不计入承包人合同价款。”第6.2.2.3条约定:“承包人须将指定分包人等同视为自行分包人一般进行管理,就施工质量、进度、安全、文明施工等现场协调、配合、管理向发包人全面负责,保证按合同约定执行完成总承包内容。指定分包人及其雇员或代理人的任何错误、疏忽、遗漏、失职或其它违约行为并不能免除承包人对发包人应负的责任。承包人须向指定分包人免费提供现场一般性临时性设施及配合照管,---”。
  上述合同专用条款第6.2.2.2条约定:“指定分包合同的签订方式:指定分包合同均由发包人与指定分包人签订双方合同。”
  上述合同附件1《总包工程之分包工程分判》第3项:“铝合金门窗工程,指定照管费率2%,备注:总包方负责分包工程质量、进度、安全等管理。---”
  (2)门窗安装工程发包情况
  铝合金门窗工程由星律房产指定分包给上海新城石业工程发展有限公司(以下称“新城石业”),并于2016年8月25日签订《合同书》,合同金额为7,291,017元人民币。因建设监管与市场检查需要,由中建三局与新城石业于2016年9月20日签订《余姚全民健身中心以东地块项目铝合金门窗工程(一标)分包合同》,同时,星律房产、中建三局、新城石业三方签订《协议书》,约定:一、因建设监管与市场检查需要,总承包方配合发包方,与分包方签订分包合同。二、分包合同仅作为合同备案与市场检查使用,不作为实际履行、结算、支付的依据。总承包方对分包合同不承担任何履行和支付义务,就分包合同对发包方不承担任何连带责任。三、分包方为发包方指定分包单位,双方依照自身签订的实际履行合同进行结算、支付,承担相应的责任。四、分包合同所涉的工期、质量、安全、环保等事故或违约责任由分包方或发包方自行承担。---
  (3)主体结构劳务分包情况
  中建三局总承包后,将其中主体结构劳务部分分包给上海新淮建筑安装工程有限公司(以下称“新淮建筑”),并于2015年10月9日签订了《主体结构劳务分包合同》,合同约定承包范围包括2栋高层、5栋多层,其中:1#、3#、17#、19#、20#、21#、22#、3#变电站、一层地下室(有人防区),总建筑面积约为62878.20平方米,其中地下室建筑面积约为19858.11平方米,合同金额:12,503,949元。合同中规定了安全文明施工、双方安全职责,并另行签订了《施工安全生产协议书》,明确了双方的安全管理职责。其中第十四条第4项规定:乙方所有进场施工人员必须佩戴安全帽,---。
  (4)监理服务发包情况
  监理服务由星律房产发包给浙江工程建设监理公司,包括星光御墅建设项目一标段和二标段的全部监理服务。星律房产与浙江工程监理签订的《余姚星浩全民健身中心以东地块工程监理合同》施工监理合同专项条款第2.3条a.“乙方的工作内容”约定:负责施工图纸的交底会审及其会议纪要的整理发放、施工阶段一直到保修阶段的质量监督、设计变更管理、进度控制、甲供材料管理、档案资料的管理、安全生产和文明施工的监督检查以及施工各方关系协调及协助甲方进行投资控制、合同管理等。上述合同招标技术要求第六条服务管理和技术要求中关于施工阶段监理第3.8项约定:严格监控工序的质量与安全,对工程质量、进度、投资和安全进行全面跟踪与监控。第4.4.1项约定:监理部的监理人员必须保证白天正常工作时间内,有6小时以上在施工作业面巡视,并形成巡视记录。
  2.事故各方存在的问题
  (1)门窗安装工程分包单位存在的问题
  新城石业门窗安装班组长杨杏生在发现3号楼门窗安装尺寸错误时,虽曾向门窗安装现场负责人杨治军、新城石业项目经理崔有根汇报,但在杨治军、崔有根未向总包单位、监理单位报告并经过统筹协调的情况下即擅自组织返工,从而在3号楼25-27层外架已经拆除、安全防护措施缺失的情况下进行门窗返修施工。
  (2)主体结构劳务分包单位存在的问题
  新淮建筑对其员工的安全教育培训不到位,员工在休息期间违反施工场地安全管理规定进入施工现场,且未按照规定佩戴安全帽。
  (3)建设单位存在的问题
  ①星律房产与中建三局签订的《余姚星浩全民健身中心以东地块项目B区一标段施工总承包工程合同》违反了《建筑法》第二十四条“提倡对建筑工程实行总承包,禁止将建筑工程肢解发包”的规定,星律房产作为发包方将其中包括门窗安装工程在内的多项工程约定由其指定分包,虽然为了向政府建设行政主管部门备案的需要,由总包单位与门窗安装单位签订了分包合同,但门窗安装单位的工程款直接向星律房产结算,实际性质系星律房产直接发包,因此属于违反《建筑法》规定的肢解发包行为。
  ②星律房产作为发包方,违反《安全生产法》第四十六条第二款的规定,对门窗安装施工承包单位新城石业的安全生产工作统一协调、管理不到位,对监理单位履职督促不到位。
  (4)监理单位存在的问题
  ①浙江工程监理未切实履行好工程质量监督职责,在对门窗安装工程工序交接过程中,未能发现门窗安装尺寸错误的情况。
  ②浙江工程监理的监理工程师未按照规定开展现场巡视工作,事故当天因准备监理会议材料等原因,未对门窗安装施工单位进行现场巡视,从而也未能及时发现门窗安装施工单位擅自进行门窗返工并加以制止。
  ③浙江工程监理对总包单位拆除施工现场与员工生活区的隔离后未采取其它临时隔离措施的情况未督促落实整改、及时消除安全隐患。
  (5)总包单位存在的问题
  ①中建三局明知星律房产的上述肢解发包系违反《建筑法》的行为,却仍然签订总包合同,并根据建设单位的要求,与门窗安装单位签订了分包合同。
  ②中建三局作为总承包单位,有责任做好施工现场与员工生活区的隔离工作,在因星律房产电缆施工的要求而临时拆除施工现场与员工生活区隔离的情况下,未采取其它临时隔离措施,导致员工可以随意进入施工现场的情况发生。
  ③中建三局作为发包单位,对由其发包的主体结构劳务分包单位新淮建筑的安全生产工作统一协调、管理不到位,导致新淮建筑员工违反规定进入施工现场且未佩戴安全帽的情况发生。
  二、事故发生经过及应急救援情况
  (一)事故发生经过
  2017年4月26日上午,新城石业门窗安装班组长杨杏生安排门窗安装工胡荣祥、杨彦雄前往星光御墅建设工地3号楼进行部分门窗返工作业,期间胡荣祥所使用的电锤曾经发生过钻头飞出掉到脚手架上的情况。当日下午2时50分左右,胡荣祥、杨彦雄在3号楼27层继续进行门窗返工作业时,胡荣祥正在使用的电锤钻头再次飞出,由于3号楼25-27层外架已经被拆除、没有安全防护网的阻拦而直接掉到楼下,击中正在3号楼和员工生活区之间的施工道路上行走的新淮建筑石工陆发金头部,致其受伤倒地。
  (二)应急救援情况
  事故发生后,当时与陆发金在一起的新淮建筑石工卢元林边按住陆发金流血的头部伤口,边打电话通知另一工友吴成福,吴成福也立即赶到现场参与施救。现场有人拨打“120”急救电话,但没有救护车,然后再拨打“110”报警电话,待出警民警赶到现场后,在警车护送下,将伤者陆发金抬上皮卡车,先送往余姚市第二人民医院抢救,后转送余姚市第一人民医院抢救,但终因伤势过重,陆发金于当日晚上9时左右经抢救无效死亡。
  三、事故原因分析
  (一)事故直接原因
  1.新城石业门窗安装工胡荣祥在进行门窗返工作业时,安全意识淡漠,在其所使用的电锤曾经发生过钻头飞出现象的情况下未引起重视而仍继续使用,导致电锤在使用过程中钻头再次飞出。
  2.新淮建筑石工陆发金违反施工场地安全管理规定,在休息期间擅自进入施工道路,且未佩戴安全帽,导致掉落的电锤钻头击中其头部。
  (二)事故间接原因
  1.新城石业未有效落实安全生产责任制,对员工的安全教育培训不到位,在发现3号楼门窗安装尺寸错误时,未向总包单位、监理单位报告,在3号楼25-27层外架已经拆除、缺少安全防护设施的情况下,擅自安排门窗返工作业,导致飞出的电锤钻头没有外架安全网阻拦而直接掉落到楼下。
  2.新淮建筑未有效落实安全生产责任制,对员工的安全教育培训不到位,导致有员工违反安全管理规定进入施工场地且未佩戴安全帽的情况发生。
  3.星律房产未有效落实安全生产责任制,违反《建筑法》的规定进行肢解发包,将门窗安装工程直接发包给新城石业,且违反《安全生产法》的规定,对其直接发包的新城石业的安全生产工作统一协调、管理不到位,对监理单位履职督促不到位。
  4.浙江工程监理未有效落实安全生产责任制,未切实履行好工程质量监督职责,未按照规定开展现场巡视工作,没有及时发现门窗安装单位返工并予以制止,对发现的安全隐患未督促落实整改。
  5.中建三局未有效落实安全生产责任制,明知星律房产的肢解发包系违反《建筑法》的行为,仍然配合签订总承包合同;在因星律房产电缆施工要求临时拆除施工现场与员工生活区的隔离的情况下,未采取其它临时隔离措施,导致员工可以随意进入施工现场的情况发生;对由其发包的主体结构劳务分包单位新淮建筑的安全生产工作统一协调、管理不到位,导致新淮建筑员工违反规定进入施工现场且未佩戴安全帽的情况发生。
  四、事故性质
  经过对事故原因的调查分析,事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。
  五、事故责任认定及处理建议
  认定上海新城石业工程发展有限公司为事故主体责任单位。
  (一)新城石业未有效落实安全生产责任制,对员工的安全教育培训不到位,在缺少安全防护设施的情况下擅自组织返工,对事故的发生负有主要责任。建议市安监局依法给予新城石业行政处罚。
  (二)新淮建筑未有效落实安全生产责任制,对员工的安全教育培训不到位,导致有员工违反安全管理规定进入施工场地且未佩戴安全帽的情况发生,对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予新淮建筑行政处罚。
  (三)星律房产未有效落实安全生产责任制,违反《建筑法》的规定进行肢解发包,将门窗安装工程直接发包给新城石业,且违反《安全生产法》的规定,对其直接发包的新城石业的安全生产工作统一协调、管理不到位,对监理单位履职督促不到位,对事故的发生负有重要责任。建议市安监局依法给予星律房产行政处罚。
  (四)浙江工程监理未有效落实安全生产责任制,未切实履行好工程质量监督职责,未按照规定开展现场巡视工作,对发现的安全隐患未督促落实整改,对事故的发生负有责任。建议市安监局依法给予浙江工程监理行政处罚。
  (五)中建三局未有效落实安全生产责任制,明知星律房产的肢解发包系违反《建筑法》的行为,仍然配合签订总承包合同;在因星律房产电缆施工要求临时拆除施工现场与员工生活区的隔离的情况下,未采取其它临时隔离措施,导致员工可以随意进入施工现场的情况发生;对由其发包的主体结构劳务分包单位新淮建筑的安全生产工作统一协调、管理不到位,导致新淮建筑员工违反规定进入施工现场且未佩戴安全帽的情况发生,对事故的发生负有责任。建议市安监局依法给予中建三局行政处罚。
  (六)陈志强,新城石业实际负责人,未有效履行主要负责人的安全生产管理职责,未认真督促、检查安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
  (七)丁新淮,新淮建筑法定代表人,未有效履行主要负责人的安全生产管理职责,未有效实施安全教育培训计划,未认真督促、检查安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
  (八)黄千红,星律房产实际负责人,未有效履行主要负责人的安全生产管理职责,未认真督促、检查安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
  (九)徐海虹,浙江工程监理余姚星光御墅项目总监,未有效履行主要负责人的安全生产管理职责,未切实履行好工程质量监督职责,未督促监理工程师按照规定开展现场巡视工作,对发现的安全隐患未督促落实整改,对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
  (十)周亚,中建三局宁波分公司负责人,未有效履行主要负责人的安全生产管理职责,未认真督促、检查安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有领导责任。建议市安监局依法给予其行政处罚。
  (十一)杨永,新城石业安全员,未有效履行安全监管职责,组织安全生产教育培训未取得实际效果、未能及时排查出生产安全事故隐患,未提出改进安全生产管理的建议,对事故的发生负有重要责任。建议市建设行政主管部门依法给予其撤销安全员资格的行政处罚。
  (十二)崔有根,新城石业余姚星光御墅项目部经理,未有效履行安全生产管理职责,未认真督促、检查安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任。建议新城石业依照公司规章制度作出相应处理。
  (十三)杨治军,新城石业门窗安装施工负责人,未有效落实安全生产教育培训计划,未认真检查安全生产状况,未及时排查出生产安全事故隐患,对事故的发生负有责任。建议新城石业依照公司规章制度作出相应处理。
  (十四)杨杏生,新城石业安装施工班组长,在发现3号楼门窗安装尺寸错误时,未向总包单位、监理单位报告,在3号楼25-27层外架已经拆除、缺少安全防护设施的情况下,擅自安排门窗返工作业,导致飞出的电锤钻头没有外架安全网阻拦而直接掉落到楼下,对事故的发生负有责任。建议新城石业依照公司规章制度作出相应处理。
  (十五)胡荣祥,安全意识淡漠,在进行门窗返工作业时,在其所使用的电锤曾经发生过钻头飞出现象的情况下仍继续使用,导致电锤在使用过程中钻头再次飞出,对事故的发生负有责任。建议新城石业依照公司规章制度作出相应处理。
  (十六)陆发金,安全意识淡漠,违反施工场地安全管理规定,在休息期间擅自进入施工道路,且未佩戴安全帽,对事故的发生负有责任。鉴于其已死亡,不予追究。
  六、事故防范和整改措施
  为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:
  (一)新城石业、新淮建筑、星律房产、浙江工程监理、中建三局要充分认识安全生产工作的重要性,严格执行安全生产相关法律、法规,有效落实安全生产责任制、规章制度和操作规程,确保工程技术人员、安全管理人员和特种作业岗位人员到岗到位,同时要强化安全生产教育培训和现场检查,努力提升从业人员的安全意识,切实履行好安全生产主体责任,消除各类事故隐患。
  (二)建设行政主管部门要认真履行行业监管职责,切实加强对工程建设领域的安全生产监督管理,督促行业内的生产经营单位严格执行《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产条例》等相关法律法规,规范生产经营建设行为。要配足配强安全生产监督管理人员,加大监督检查力度,督促相关生产经营单位落实安全防护措施,依法严厉打击非法、违法生产经营建设行为。
  (三)兰江街道办事处要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管,通过强化安全生产行政执法和宣传教育,督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规,不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能,发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理,发现安全生产违法行为要严格依法查处,切实履行好安全生产属地监管责任。
 

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