2017年12月26日晚上7时30分左右,位于余姚市低塘街道姆湖村井头湾山脚地的金裕潮废轮胎回收作坊发生一起物体打击事故,造成一人死亡、一人受伤,直接经济损失91余万元人民币。

接到报告后,市安监局、市公安局低塘派出所、低塘街道办事处领导先后赶赴现场,要求该作坊立即停工、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。

按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,12月27日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、低塘街道办事处组成事故调查组。因事故作坊主要负责人金裕潮外出逃避调查,导致事故调查进展困难,经市人民政府批准,延长事故调查期限六十日。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、调查取证等工作,查明了事故发生的经过、原因、应急救援、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

金裕潮废轮胎回收作坊,位于余姚市低塘街道姆湖村井头湾山脚地,投资人是金裕潮,从事废轮胎回收项目。该作坊未经工商登记注册,也未经环保部门审批,属于非法生产经营。金裕潮聘请周旭阳负责生产技术工作,聘请许友丰负责日常管理工作,雇佣吴成英、杨忠全负责出渣工作,杨应武、兰永仕等人负责投放废轮胎,马小爱及设备厂家技术人员负责点火升温。

(二)事故设备基本情况

事故设备为废轮胎、废塑料油化设备生产线,制造厂家:商丘市四海机械制造有限公司,系金裕潮于2017年8月10日以人民币23万元的价格购买,双方签订了《废轮胎、废塑料油化设备生产线技术转让及销售合同》。金裕潮提供了该生产线的采购合同、设备清单及《方案设计》文件,但未提供《使用说明书》、《安全操作规程》及生产工艺文件等。

该生产线中的主要设备为卧式旋转废橡胶、废塑料炼油裂解装置,主炉尺寸为2.6*6.6m,钢板采用厚度为16mm的Q245R锅炉钢板。

(三)事故场地基本情况

金裕潮废轮胎回收作坊原在慈溪市周巷镇天元村生产,因当地政府要求关闭,2017年11月,金裕潮通过低塘街道黄清堰村主任陈国传介绍向低塘街道姆湖村村民严厚章租赁了低塘街道姆湖村井头湾山脚地作为废轮胎回收作坊的新场地。双方未签订租赁合同,口头约定租金为每年1万元,但也未明确租金交付方式,后严厚章以借款名义向金裕潮指派的现场管理人员许友丰借了1万元,许友丰向金裕潮汇报后同意出借并向金裕潮报销。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2017年12月25日下午,位于余姚市低塘街道姆湖村井头湾山脚地的金裕潮废轮胎回收作坊员工杨应武等人开始往废轮胎、废塑料油化设备生产线的卧式旋转废橡胶、废塑料炼油裂解装置的主炉内投放废轮胎,当天晚上7时左右废轮胎投放完毕,开始点火升温,进行裂解反应。26日上午7时左右裂解完毕后开始降温。当天晚上7时左右,杨忠全在金裕潮的指派下开始拧掉主炉炉门螺丝准备打开炉门,晚上7时30分左右,当杨忠全拧到还剩下最后3颗螺丝时,因炉内压力过大,炉门突然弹出,击中炉门旁边的吴成英,导致吴成英重伤,经抢救无效死亡;站在炉门附近的杨忠全被炉内喷出气体引燃旁边的明火烧伤,经慈溪市人民医院救治后转送宁波第二人民医院治疗,现已出院。

(二)应急救援情况

事故发生后,在场的作坊管理人员许友丰、员工杨应武、兰永仕等人把吴成英从炉门边救到外面,许友丰马上打电话报告给金裕潮及房东严厚章。金裕潮、严厚章赶到现场后,由金裕潮开车送受伤的杨忠全前往慈溪市人民医院抢救;由严厚章开车送重伤的吴成英前往慈溪市人民医院抢救。

三、事故伤亡人员及善后处理情况

(一)事故死亡人员情况

1.死者吴成英,女,苗族,1970年4月10日出生,身份证号码:522723197004103727,住址:贵州省龙里县羊场镇长寨村长寨组。系该作坊出渣工。

2.伤者杨忠全,男,苗族,1972年7月23日出生,身份证号码:522730197207232717,住址:贵州省龙里县摆省乡团结村五组1号(2014年行政村撤并后,改为:贵州省龙里县湾滩河镇渔洞村大山组)。系该作坊出渣工。

(二)事故善后处理情况

2017年12月31日,在低塘街道人民调解委员会的主持下,该作坊主要负责人金裕潮与吴成英的女儿陈菊等家属达成赔偿协议,事故善后处置平稳。伤者杨忠全于2018年1月19日从宁波市第二人民医院出院后,金裕潮暂时给其2万元赔偿款,赔偿事宜尚未处理完毕。

四、事故原因分析

(一)事故直接原因

金裕潮安全意识淡漠,在生产、作业中违反有关安全管理的规定,在裂解炉内温度、压力还没有达到开炉条件的情况下,指派杨忠全开炉,导致炉内压力过高、炉门突然弹出,击中吴成英致其死亡;炉内气体喷出引燃明火致杨忠全烧伤。

(二)事故间接原因

该废轮胎回收作坊不具备安全生产条件而从事生产经营活动,未有效落实安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未保证本单位安全生产投入的有效实施,存在重大事故隐患。

五、事故性质

经过对事故原因的调查分析,事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。

六、事故责任认定及处理建议

(一)金裕潮安全意识淡漠,在生产、作业中违反有关安全管理的规定,在裂解炉内温度、压力还没有达到开炉要求的情况下,指派杨忠全开炉,导致炉内压力过高、炉门突然弹出,击中吴成英致其死亡;炉内气体喷出引燃明火致杨忠全烧伤,对事故的发生负有直接责任。事故发生后,未及时、如实报告事故,且在事故调查期间擅离职守。建议由市安监局依法给予其行政处罚。

(二)该废轮胎回收作坊不具备安全生产条件而从事生产经营活动,未有效落实安全生产责任制,未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划,未保证本单位安全生产投入的有效实施,存在重大事故隐患,建议予以取缔。

七、事故防范和整改措施

为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:

(一)低塘街道姆湖村要加强村集体土地管理,规范村集体土地出租行为,对村内企业加强安全生产监管,督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规。

(二)低塘街道城管部门要加强辖区内违法建筑监管,发现违法建筑要积极履行好监管职责。

(三)低塘街道办事处要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管,通过强化安全生产行政执法和宣传教育,督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规,不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技能,有关管理部门要加强辖区内违法建筑监管,发现违法建筑要严格依法查处,发现事故隐患要督促生产经营单位及时有效治理,发现安全生产违法行为要严格依法查处,切实履行好安全生产属地监管责任。