2019年7月12日11时40分许，崂山区松岭路399号海信研发中心院内，青岛乾坤货运代理有限公司在组织货物卸货时，一名工人被货物压倒受伤，经送医救治无效于7月15日晚8时55分死亡。

7月17日下午5时30分许，崂山区应急管理局接死者家属电话反映事故情况，立即安排人员对情况进行了调查。核实情况后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第236号）等法律法规的规定，崂山区政府成立了由崂山区应急管理局、崂山公安分局、区总工会、北宅街道办事处等单位共同组成的事故调查组，邀请区监察委参与事故调查工作，并聘请专家参与对事故直接原因的认定。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.青岛乾坤货运代理有限公司

住所：青岛市城阳区刘家台新郑路18号

法定代表人：陈晶

注册资本：伍拾万元

公司类型：有限责任公司（自然人独资）

经营范围：国内快递（邮政企业专营业务除外）、（快递业务经营许可证 有效期至：2020-12-29）。一般经营范围项目：国内道路货运代理及咨询服务。（以上范围需经许可经营的，须凭许可证经营）。

2.青岛聚好联科技有限公司

住所：山东省青岛市市南区江西路11号

法定代表人：李建成

注册资本：叁仟万元整

公司类型：其他有限责任公司

经营范围：智能家电、智能家居、物联网相关电子产品。软件的研发、生产、销售；信息系统集成服务；基础软件服务；应用软件服务；信息服务系统及相关设备的设计、生产、安装销售及运营；技术开发、技术咨询、技术转让、技术服务；物联网通信标准技术研究、推广、及咨询；数据处理：产品检测试验、软件测试服务：质量体系咨询、仪器设备计量与检定，检验技术研究与咨询：设计、制作、代理、发布广告；网上销售：家用电器、电子产品、厨具、家具、家居用品、日用品、化妆品、服装鞋帽、工艺礼品、体育用品、玩具、图书、办公用品、五金交电、装饰材料、建筑材料、汽车配件、珠宝首饰、二类医疗器械、工艺品；依据《食品经营许可证》核准的项目从事食品经营活动；房屋租赁：设备租赁；家政服务、保洁服务。

（二）合同关系情况

青岛聚好联科技有限公司（甲方）与山东森特信息科技有限公司（乙方）签署了《采购及安装合同》，由青岛聚好联科技有限公司购买山东森特信息科技有限公司代理的新华三公司出品的计算机存储设备。合同约定：“在安装调试期间，乙方山东森特信息科技有限公司对施工人员的人身安全负责，因非甲方原因造成的施工人员伤亡，责任由乙方自负。乙方在安装调试过程中，不得损毁甲方任何财产。”“产品到货后，在甲方产品使用现场由乙方负责开箱，甲方组织对合同明细部分的数量进行验收，数量相符后乙方负责安装并调试产品”。“甲方在产品安装到位并正常运行六十天后的十个工作日内组织验收。”厂家新华三公司将设备委托深圳市恒路物流股份有限公司承运，货物由上海发往青岛。货到青岛后，深圳市恒路物流股份有限公司委托青岛乾坤货运代理有限公司地接送货，将货物运往青岛聚好联科技有限公司指定地点，并组织卸货。

（三）涉事企业安全管理状况

青岛乾坤货运代理有限公司：主要负责人及其从业人员未经过安全生产知识培训；未建立隐患排查治理制度；卸车操作工未经过“三级”安全教育培训；未建立叉车安全操作规程；作业人员未按照叉车操作警示进行作业；事故发生后，未及时、如实报告生产安全事故。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2019年7月12日上午10时许，青岛乾坤货运代理有限公司接到货物后，使用两辆货车送货到青岛市崂山区松岭路399号海信研发中心B1 一楼机房。青岛聚好联科技有限公司划定了卸货区域，安排工程师魏绍成负责协调货物接收和安装有关事宜。货车到达指定位置后，青岛乾坤货运代理有限公司从业人员刘兆坤、白广磊、李献珍负责卸货。第一车货物卸完后，因第二车装载货物较重，卸货人员使用自带的手动叉车卸货。11时42分许，在卸最后一件货物时，刘兆坤操作手动叉车把货叉起来，白广磊协助叉车手柄操作，小货车开走。小货车开走时，因为货物与货车车厢底有摩擦，货物重心发生偏移。小货车开走后，李献珍违章站在叉起的货物正前方，并用手扶住货物。根据操作程序要将货物放到地面再进行运输，在李献珍扶着货物往下降的时候，由于叉车纵向叉货物，货物比较长，叉子长度不够，没有叉到货物底部边缘，在下降过程中由于地面不平，重心偏移，货物向前方倾倒，将在货物前方扶住货物的李献珍迎面压倒在地，使其遭受重伤。

（二）救援及现场处置情况

事故发生后，刘兆坤拨打120急救电话，11时49分许，120急救车赶到现场，对李献珍进行检查包扎后送往青岛市第八人民医院。白广磊打电话向青岛乾坤货运代理有限公司汇报，公司客服接报后电话通知了负责人陈晶。刘兆坤在救护车上也打电话向陈晶报告了情况。青岛乾坤货运代理有限公司负责人陈晶接到公司文员电话报告后及时赶往医院处理救治事宜。青岛聚好联科技有限公司相关负责人第一时间到达事故现场，安排人员设警戒线，保护现场并拍照、录像。7月12日下午3时30分许李献珍转院到青岛大学附属医院崂山院区进行救治，7月15日晚8时55分抢救无效死亡（医院死亡记录记载死亡原因为：创伤性失血性休克，骨盆骨折，多发伤）。

事故发生后青岛乾坤货运代理有限公司负责人未按照国家有关规定立即如实报告安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门，直至17日下午5点30分崂山区应急管理局接到死者家属反映时仍然没有报告。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

本次事故造成1人死亡，直接经济损失估算约90万元（包括死亡赔偿金及医院医疗费用等。其中，死亡赔偿金根据《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》第十八条的规定，生产安全事故死亡赔偿金标准按照不低于本省上一年度城镇居民人均可支配收入的20倍计算）。

四、事故原因及性质认定

（一）直接原因

在叉车叉起货物，货车开走瞬间，因为货物与货车车厢底有摩擦，货物重心发生少许偏移。小货车开走后，李献珍违章站在叉起的货物正前方，并用手扶住货物。根据操作程序要将货物放到地面再进行运输，在李献珍扶着货物往下降的时候，由于叉车纵向叉货物，货物比较长，叉子长度不够，没有叉到货物底部边缘，在下降过程中又因地面不平，导致货物重心偏移，货物向前方倾倒，将在货物前方扶住货物的李献珍迎面压倒在地致其重伤，后救治无效死亡，是该起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.现场操作人员刘兆坤、白广磊在用叉车卸货时，对李献珍违反叉车操作警示要求（手动叉车除操作面外，其他三面严禁站人的操作要求），违规站在装卸货物前方作业的行为未及时发现制止。

2.现场操作人员刘兆坤、白广磊、李献珍等作业人员未接受安全教育培训及考核，缺乏必要的安全生产知识、岗位安全操作技能，缺乏自我防护意识。

3.青岛乾坤货运代理有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理存在严重漏洞，主要负责人及其从业人员未经过安全生产知识培训；未制定叉车安全操作规程；未建立隐患排查治理等制度。

（三）事故性质

经调查认定该事故是一起企业未落实安全生产主体责任，从业人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。

五、事故有关责任者的处理建议

1.李献珍，存在不安全行为，违章作业（违反了手动叉车除操作面外，其他三面严禁站人的操作规程），对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.刘兆坤，未及时发现制止李献珍违章作业，对事故发生负有责任。建议青岛乾坤货运代理有限公司按照公司管理规定作出处理。处理结果报崂山区应急管理局备案。

3.白广磊，未及时发现制止李献珍违章作业，对事故发生负有责任。建议青岛乾坤货运代理有限公司按照公司管理规定作出处理。处理结果报崂山区应急管理局备案。

4.青岛乾坤货运代理有限公司未严格落实企业主体责任，对事故的发生负有主要责任：未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况，违反了《安全生产法》第二十五条第一款、第四款；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，违反了《安全生产法》第三十八条第一款。建议崂山区应急管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项进行处理。

5.事故发生后青岛乾坤货运代理有限公司未按照国家有关规定立即如实报告安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门，直至2019年7月17日下午5时30分崂山区应急管理局接到死者家属反映时仍然没有报告。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》，属瞒报生产安全事故，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，建议区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款第一项对青岛乾坤货运代理有限公司进行处理。

6.陈晶，青岛乾坤货运代理有限公司负责人，安全生产第一责任人。公司安全生产管理混乱，未按规定组织制定本单位叉车安全操作规程，未按规定组织并实施安全生产教育和培训计划，未及时、如实报告生产安全事故，违反了《安全生产法》第十八条第一款第二项、第三项、第七项的规定，对该起事故负领导责任，建议区应急管理局依据《安全生产法》的第九十二条第一款第一项的规定进行处理。

陈晶作为青岛乾坤货运代理有限公司负责人，发生生产安全事故后未按照国家有关规定立即如实报告安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门，构成事故瞒报，违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款，建议区应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第一款的规定进行处理。

依据《山东省安全生产行政执法与刑事司法衔接工作实施办法》的规定，建议公安机关对其瞒报事故依法处理。

7.经调查，青岛乾坤货运代理有限公司的快递业务经营许可证由山东省邮政管理局核发，日常由青岛市邮政管理局组织相关培训，企业行业管理部门履行了相关职责。

六、事故防范和整改措施

为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：

（一）青岛乾坤货运代理有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：认真建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度，将各项安全管理制度真正落实到企业的安全管理工作中，做到安全生产人人有责；制定完善包括手动叉车在内的各项安全操作规程，同时建立配套的检查和奖惩措施，教育督促从业人员认真学习并遵守；规范并加强对从业人员的安全教育培训，全面提高从业人员的安全意识，消除麻痹大意思想。

（二）青岛聚好联科技有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强对外协单位安全生产行为监督检查，健全制度，加强工作人员安全教育。

（三）海信研发中心园区要加强外来车辆管理，建立制度，落实责任，规范园区内车辆通行、货物装卸环节监督管理，抓好园区内安全生产。