2016年11月1日19时15分许，吉林炭素有限公司石墨化分厂一车间七组石墨化炉北侧发生一起生产安全事故，造成一名炉工被坠落的灰槽砸中死亡。市政府授权市安监局为组长单位，组成由市总工会、市监察局、市公安局、市质监局参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加。调查组对吉林炭素有限公司“11.1”生产安全事故的调查工作已结束，现将事故调查处理情况报告如下：

一、事故发生单位概况

吉林炭素有限公司注册地为吉林市和平街9号，注册资本金10亿元。企业主要经营范围为炭素及石墨制品的研制、开发、加工生产、销售、技术服务等。企业法定代表人鞠自力。

二、事故发生的经过和事故救援情况

2016年11月1日19时15分左右，吉林炭素有限公司石墨化分厂一车间七组石墨化炉操作工张志刚在对44号石墨化炉进行封堵炉缝作业工作。北侧炉缝封堵完成后，张志刚让天车工陈宝冬协助其将灰槽吊运到南侧继续作业，陈宝冬将天车开到七组石墨化炉北侧张志刚使用的灰槽上方，张志刚没有将吊炉墙板专用吊夹具摘掉，直接使用吊炉墙板专用吊夹具的小勾挂吊灰槽，并指挥天车工陈宝冬起吊。灰槽被吊起2米左右时，张志刚从灰槽下方通过，灰槽脱落，将张志刚砸中。陈宝冬等人立即拨打120电话，并将张志刚送往吉林市人民医院抢救，20时23分左右，张志刚因抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡。死者张志刚，男，43岁，吉林市人，事故造成的直接经济损失67.3万元，其中：死亡人员抚恤金67.3万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

张志刚违规使用吊活动墙板的专用吊夹具吊挂灰槽，致使灰槽脱落将张志刚砸中身亡，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.吉林炭素有限公司培训教育不到位，张志刚违规从吊起的灰槽下方通过，是造成这起事故发生的间接原因。

2. 吉林炭素有限公司对现场安全检查工作不到位，未及时纠正违章行为，是造成这起事故发生的间接原因。

（三）事故性质

通过调查认定，这是一起生产安全责任事故。事故等级为一般生产安全事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）吉林炭素有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产；第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施的规定，对这起事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项：发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。建议对吉林炭素有限公司予以行政罚款处罚。

（二）吉林炭素有限公司法定代表人鞠自力，未能有效地履行安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条：第五项督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的规定，对这起事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。建议对吉林炭素有限公司法定代表人鞠自力予以行政罚款处罚。

（三）吉林炭素有限公司石墨化炉操作工张志刚违章作业，在这起事故中负有主要责任。鉴于其已死亡，免于责任追究。

（四）吉林炭素有限公司天车工陈宝冬未能严格执行桥式起重机操作员安全作业规程之规定，建议吉林炭素有限公司按照公司有关规定，对陈宝冬进行处理。

（五）吉林炭素有限公司石墨化分厂厂长高士军未能有效履行分厂（车间）负责人的安全管理职责，建议吉林炭素有限公司按照公司有关规定，对高士军进行处理。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林炭素有限公司要举一反三，认真总结、吸取事故教训，加大教育职工严格执行安全生产制度和安全操作规程的力度，提高职工的安全生产意识和安全防范能力。

（二）吉林炭素有限公司要加强现场安全检查，规范员工的作业行为，坚决杜绝“三违”现象的发生。