一、事故经过
2013年3月30日上午8:30左右，炼铁厂烧结二车间2#、1#烧结机先后停机计划检修，烧结一车间副主任周晓辉带领本车间15人支援清理一混圆筒积料。10:40左右，环冷大班长张剑和其他两名同事在用风镐清理积料时，圆筒顶部积料（2000mm×1500mm×250mm）突然塌落砸在防护支架上，致使在防护支架下部的张剑左手手指被砸伤。
二、原因分析
（一）直接原因
1、作业人员违规作业。张剑等作业人员在清理圆筒内积料时，虽然事先已辨识到塌料风险，且该作业预案和检修作业报告书中都明确规定：“清理积料前在圆筒内搭设好防护支架，然后检查圆筒上方是否有大面积积料，如有则先清理圆筒上部积料，确保不会掉落后方可工作。”但参与作业人员都未认真执行此预案要求，致使塌料风险未能得到有效控制。
2、安全防护设施存在缺陷。防护支架虽已安装到位，但因焊接、选材、设计等方面的不足，导致积料坍塌在安全防护支架后，支架发生脱焊、横管弯曲、木板断裂的现象，未能起到应有的防护作用。
（二）间接原因
1、炼铁厂厂部、车间对作业过程监管不到位。现场厂部、车间管理人员未认真做好监管，对员工的违章作业行为未能及时予以制止，对存在的动态危害因素评估也不到位，当顶部积料出现突出现象时没有及时予以清除，导致现场作业人员风险增加。
2、作业人员互保不到位。共同作业人员对圆筒顶部积料过厚极易坍塌风险提醒、排除不到位，在危险区域冒险作业。
3、圆筒积料清理间隔时间过长。炼铁厂未能认真吸取本单位类似事故教训，严格遵守每月必须彻底清理一次圆筒积料的规定，导致积料严重，增加清料风险。
三、防范措施
1、炼铁厂必须加强改进烧结配料工艺，立即组织召开配料工艺攻关专题会，从源头上减少圆筒结料现象和程度（4月10日前完成，责任人：吴记全）。
2、改进防护支架设计及材料，增强防护支架的承载强度，并对防护支架做冲击实验，确保合格后方可投入使用。
3、进一步加强对清料作业过程的全程监管，杜绝违章作业行为，所有作业人员只允许在筒外进行轮换，同时加强对清料过程动态风险的评估和防范。
4、细化圆筒清料制度和清料工序安全作业指导书，针对不同厚度（如厚度低于300mm、厚度300～500mm、厚度大于500mm）的积料采用不同的清理方式，作业过程严格按制定好的预案进行作业（4月6日前完成，责任人：吴记全）。
5、炼铁厂要举一反三，吸取事故教训，高度重视检修过程中风险控制，确确实实落实好安全防护措施，杜绝事故重复发生。
四、责任划分及考核
1、环冷大班长张剑在清料作业时，未认真执行作业预案，应对此次事故负直接责任。
2、炼铁厂烧结一车间在支援清理圆筒积料作业时，没有认真吸取2012年9月2日一混圆筒清料事故教训，对过程监管、互保不到位，应对本次事故负主要责任。
3、炼铁厂在不到一年时间内，在烧结机一混圆筒同一地点重复发生积料坍塌伤人事故，反映出各级领导对安全管理重视不够，应对本次事故负有重要责任。
4、此次事故属炼铁厂重复性事故，根据《九江萍钢钢铁公司2013年安环考核方案》和《九江萍钢钢铁公司安全生产责任追究补充规定》，考核如下：
①、考核炼铁厂10000元；
②、考核公司总经理助理兼炼铁厂厂长吴记全1000元、主管副厂长张晓萍3000元、安环主办王湘萍1000元、厂部现场安全员易攀500元；
③、考核炼铁厂烧结一车间主任黄学龙2000元、现场监管副主任周晓辉3000元、车间安全员陈锐500元；
④、考核张剑1000元，考核共同作业人员王军、肖斌各500元；
⑤、其他相关责任人员由炼铁厂参照相关考核标准执行。