事故时间：2013  年  8 月 月  2  日 1 1  时  19  分
        事故类别： 物体打击
        伤亡情况：一人死亡
        事故经过：
        2013 年 8 月 2 日白班，棒材厂轧钢车间（二棒）轧钢乙班轧钢工邱 X（男，34 岁）接车间副主任黄 X 通知，顶替轧钢丁班一位休丧假职工的 8月 3 日夜班。3 日凌晨 0 点 49 分停产倒换规格，邱 X 与胡 X、李 XX、赵 X、刘 X 五人在 800 轧机进行换辊作业。1 点 19 分左右，4#吊车司机毛 XX 将800轧辊吊装到位后， 赵X摘取两根钢绳上的三个索扣， 留一索扣在主钩上，胡 X 指挥用主钩吊出了一根钢绳；然后，胡 X 指挥用副钩吊第二根钢绳一端，副钩在抬升过程中，吊车司机毛 XX 感觉钢绳张紧受力，马上操作吊车控制器回零，此时上轧辊（约 11 吨重）东头失衡向北滑落，将站在 800 轧机牌坊西小门旁接水管的邱 X 左大腿根部挤伤，经医院抢救无效于 3 时 20分失血性休克死亡。
        事故原因 ：
        1 、 直接原因：
        1）副钩吊出钢绳过程中，钢绳挂住受力，上轧辊失衡滑落。
        2）指挥人员胡 X 在指挥起吊前未喊开站在 800 轧机牌坊西小门旁接水管的邱 X 等作业人员，违反《棒材厂吊车指挥、操作牌、检修牌使用管理制度》 “4.1.2……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂吊人员站在吊物运行轨迹以外，以防吊物吊起后因摆动而伤人。
        3）邱 X 在吊钩吊取钢绳过程中，未离开吊车作业危险范围，当上轧辊滑落时，无法躲避。
        2  、间接原因：
        1）棒材厂危险源辨识及控制措施策划存在缺失。未辨识轧机换辊作业过程取挂钢绳会造成轧辊倾倒危险源；
        2）作业指导书存在缺陷。 《棒材厂轧钢车间二线轧钢班推床操纵岗位作业制度》中对起吊轧辊过程中取挂钢绳无相应控制措施要求，如：人力取钢绳还是吊车取钢绳及其相关安全要求；对存在起重伤害和物体打击的作业活动，人员必须远离伤害范围等。
        3）现场作业人员自保、互保不到位，负责摘钩的赵 X 在钢绳提升过程未提醒其他协同作业人员离开危险区域。
        4）棒材厂对相关作业活动安全检查力度不够，未查处此类问题。
        责任分析：
        1）胡 X 违反《棒材厂吊车指挥、操作牌、检修牌使用管理制度》“4.1.2……在吹哨指挥起吊前，必须提醒并确认所有人员特别是挂吊人员站在吊物运行轨迹以外，以防吊物吊起后因摆动而伤人。 ”未叫开轧辊周边作业人员，指挥副勾提升，导致钢绳钩挂卡阻引发轧辊失稳滑落，是事故发生的主要原因，负主要责任。
        2）赵 X 负责卸绳、挂钩，但未按《棒材厂吊车指挥、操作牌、检修牌使用管理制度》4.1.2 要求叫开周边作业人员，负次要责任。
        3）邱 X、刘 X、李 XX 安全意识不强，现场风险辨识不到位，安全互保不到位，负一定责任。
        4）棒材厂安全监护管理不到位、危险源辨识不到位、作业指导书存在缺陷，负管理责任。
        5）安全管理部负连带责任。
        预防措施：
        1）棒材厂对换辊作业危害及预知预控进行补充、完善，并修订轧机换轧辊作业活动相关作业制度，特别是轧辊更换频次、时间以及抽取钢绳过程相关注意事项。2013 年 8 月底完成。
        2）棒材厂要强化起重作业及配合起重检修作业的安全教育培训，提高员工安全意识和技能，提高员工自保互保意识。
        3）针对事故调查过程中发现的作业人员替班现象，棒材厂要科学合理的安排替班，保证充足的休息时间，尤其是暑期、中晚班易疲劳、易中暑。
        4）棒材厂加强基层管理人员培训，提升管理能力，确保基层管理人员在生产、检修过程中会管理、敢管理，特别关注习惯性违章。要求棒材厂制定中长期素质提升计划。
        5）公司安全管理部牵头就临时性团队配合作业中互保与安全确认相关程序、方法进行讨论、确定。2013 年 9 月上旬完成。
        6）其他单位要认真吸取此次事故教训，并举一反三。