2016年8月22日上午，浙江信汇新材料股份有限公司（以下简称信汇公司）在机修车间厂房外西南侧预制（电焊）场地进行管道备件气密性试验中发生一起物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失103万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，受嘉兴市政府授权委托，嘉兴市安监局会同嘉兴市监察局、公安局、质监局、总工会，及嘉兴港区管委会有关人员组成事故调查组，依法开展事故调查工作。同时，聘请有关专家参与事故调查，并邀请了嘉兴市人民检察院派员参加事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
信汇公司成立于2008年07月15日，位于嘉兴港区乍浦经济开发区三期围堤内，统一社会信用代码：9133040067724308XJ，法定代表人：朱德权，注册资本：人民币伍亿伍仟肆佰叁拾贰万壹仟元，营业期限：2008年07月15日至长期。安全生产许可证编号：（ZJ）WH安许证字〔2014〕－F-1791，有效期：2014年8月23日至2017年8月22日，许可范围：年产异丁烯（中间产品）8万吨、甲醇（副产）5万吨、甲基叔丁基醚（副产）3万吨、氯甲烷（副产）1000吨、异戊二烯1000吨。经营范围：生产上述许可危化品及合成橡胶，合成新材料、石油化工技术的开发研究，机电设备（除轿车）、非国家禁止类化工产品的进出口业务。
（二）事故管件相关情况
1、事故管件设计制作。
因卤化车间第一中和釜出料管异径四通渗漏，信汇公司于2016年8月3日在公司调度会上明确由机修车间制定计划，制作3个带视镜异径三通更换原异径四通。会后，车间主任马俊安排机修车间工程师赵磊根据原异径四通进行实际测绘后，参考相关资料,设计带视镜异径三通图纸并制作。
机修车间设计制作的带视镜异径三通规格为DN200×200×150mm，其中DN150mm一端安装玻璃视镜。视镜玻璃材质为石英玻璃，规格为210×15mm（直径×厚度）；视镜压盖法兰采用6"凹面法兰（凹槽深度5mm），视镜法兰采用6"凸面法兰；玻璃视镜上下分别采用二个硬聚四氟乙烯垫片（设计厚度3mm）；视镜玻璃、6"视镜凸面法兰由信汇公司外购；视镜压盖法兰由信汇公司委托加工制作。机修车间将6"、8"无缝钢管及2个8"平焊法兰、1个6"视镜凸面法兰焊接成异径三通后，委托靖江正氟龙防腐科技有限公司进行喷塑处理（内喷涂聚乙烯PE）。8月20日，带视镜异径三通制作完成。
2、事故管件用途。
带视镜异径三通计划安装在卤化车间第一中和釜上部出料管道上，用于观察中和胶液情况。卤化车间共3台中和釜，每台中和釜出料管上安装1个异径四通（DN200×200×125mm），采用DN125mm双向管道视镜。原3个异径四通，现一个在用，一个停用拆除，另一个拆除后原位置使用管道短接。原项目设计单位中建安装工程有限公司（工程设计甲级证书A132028734）出具的《管道特性表》显示，第一中和釜出料管段设计压力为1.0MPa，工作压力0.25MPa，设计温度为70℃，工作温度为40℃；现场试验压力1.5MPa（介质为水），泄漏性试验压力1.0MPa（介质为空气）。据信汇公司提供的资料显示，第一中和釜管段正常工作时的压力约为0.1MPa，温度约为40℃，管道物料为含已烷的丁基橡胶乳液。
现场拆解被拆除的异径四通显示，视镜玻璃规格为165mm×18mm（直径×厚度），视镜玻璃上标有“HGJ501-86-0”、“钢化玻璃”字样；使用富有弹性的丁腈橡胶垫片；视镜法兰、视镜压盖法兰均为凹面法兰。
3、试压气源情况。
试压所用气源系从空压站压缩空气缓冲罐出口管道上引入，作为机修车间仪表风管道，管径DN20mm。试压时用快接直径为10mm塑料管连接异径三通。现场气压试压仪表风管道上无压力表、减压阀、安全阀。据信汇公司压缩空气压力监控记录显示，事发时的压力约为0.68MPa。
二、事故发生经过及事故救援情况
2016年8月22日8时20分，信汇公司机修车间班前会上工程师赵磊提出对带视镜异径三通进行气密性试验，车间主任马俊安排静设备班组织实施，具体由工程师赵磊、静设备班班长敬守义负责。
8时40分许，仓库叉车工将异径三通运至机修车间预制（电焊）场地。敬守义与其工友陶余平、陈恩、张斌先在异径三通（DN200两端平放，朝向东南，DN150端向上）两侧安装好盲板，并在东南侧带孔盲板上焊接好进气管，再将进气管连接至车间仪表风管道。接着敬守义和赵磊依次将垫片、视镜和视镜压盖法兰放至DN150端法兰上口处，初步装上螺栓、螺帽，再由敬守义逐次紧好螺帽。
9时56分许，敬守义先让陈恩打开仪表风管道上的阀门，然后让其将阀门开至最大。此时，陶余平、张斌分别去车间办公室、北侧工具柜处喝水。10时许，机修车间工程师李延奇过来给敬守义送工单，敬守义接过工单后继续和赵磊检查异径三通视镜的气密性。赵磊蹲在地上用肥皂水涂抹视镜与法兰边缘后发现东南侧靠近带孔盲板侧螺栓处有漏气，并告知敬守义，敬守义刚将扳手套上漏气处螺帽时，视镜发生爆裂。
爆裂的视镜玻璃碎片击中了作业现场的敬守义面部，也击中了送完工单未及时离开的李延奇左臂腋下与面部。事故发生后，信汇公司立即将两人送往平湖市第二人民院救治，后又转至复旦大学附属金山医院。李延奇因伤势过重又被转送至上海交通大学医学院附属第九人民医院救治。16时许，李延奇（身份证号：232101199102253031，住址：平湖市乍浦镇南湾北路22号）因抢救无效死亡，死亡原因为创伤性失血性休克。敬守义于2016年9月5日康复出院。
三、事故原因
（一）直接原因
1、带视镜异径三通设计制作不符合标准规范。按照《压力管道硼硅玻璃视镜》（HG/T4284-2011）要求，玻璃视镜压盖法兰、玻璃视镜法兰均应采用凹面法兰且平面度允许偏差为±0.15mm；玻璃视镜应为经物理增强、钢化工艺制成的硼硅玻璃。事故带视镜异径三通的视镜法兰为凸面法兰且平面度公差为+0.43mm；视镜玻璃材质为无法进行钢化处理的石英玻璃。视镜法兰选型及法兰平面度不符合标准要求，装配时造成视镜玻璃受力不均、承压能力下降，进而导致视镜玻璃破裂；视镜玻璃选材不符合标准要求，导致因受力不均破裂的视镜玻璃在压力骤升的情况下爆裂，爆裂产生的尖锐玻璃碎片造成人员伤亡。
2、视镜玻璃安装不规范。玻璃视镜使用的垫片为硬质聚四氟乙烯塑料，视镜玻璃上面垫片厚度只有1.5mm（未缠绕生料带），下面垫片厚度为3.2mm（缠绕生料带一层），缺乏足够的弹性，双头螺栓拧得过紧或用力不均匀，造成视镜玻璃因局部受压过度而破裂，承受不了气密性试验的压力而爆裂。
3、违章进行试验。赵磊、敬守义等人违反《工业金属管道工程施工规范》（GB50235-2010）、《管道特性表》、信汇公司《气密打压规程》中有关压力试验应以液体为试验介质、气压试验应装有压力表及压力泄放装置等安全防护设施、气压试验前应以0.2MPa的空气压力进行预试验、气压试验过程中应先缓慢升压至试验压力（设计压力的1.15倍，《管道特性表》规定该管道的设计压力为1MPa）的10%且稳压5-10分钟，再逐级升压稳压的规定，直接使用压力为0.65MPa的压缩空气进行气密性试验，导致事故的发生。
上述事实，由《浙江信汇“8·22”异径三通视镜爆裂事故技术鉴定报告》、《管道特性表》、信汇公司“8·22”伤亡事故技术分析报告、信汇公司《气密打压规程》、带视镜异径三通设计图纸、勘验笔录、压缩空气压力监控记录，机修车间主任马俊、工程师赵磊、班长敬守义、工人陈恩、张斌、陶余平等人的询问笔录予以证实。
（二）间接原因
1、信汇公司管件设计及气密性试验随意性、盲目性大。
信汇公司对事故管件设计制作及气密性试验尚属首次，设计、试验过程中缺乏严谨性与科学性。负责设计的工程师未依据原项目设计图纸及相关标准规范，也未对原管件进行拆解并实际测绘，仅凭经验进行设计，设计图纸中未标明管件的设计压力、工作压力、法兰选型等主要技术参数且未经公司工程技术部门审核，造成管件在设计上存在视镜法兰选型、视镜玻璃选材不符合标准要求的安全隐患。对试验风险性估计不足，未进行必要的风险辨识，试验前未制定工作方案，未进行安全技术交底，埋下了随意操作、违章试验的安全隐患。
2、信汇公司安全管理不到位。
信汇公司安全生产规章制度不完善，未建立相关设计图纸审核、气密性试验申报的规章制度；审核把关不严，未按照公司相关规定对视镜法兰、视镜玻璃外购申请审批、未对外委喷塑加工的异径三通进行入厂验收；未督促员工执行公司的安全操作规程；气密性试验现场管理不到位，未采取有效的隔离防护措施。
上述事实，由浙江信汇公司代理总经理李影兵、副总经理邱正茂、安环部经理孙志军、工程技术中心总监褚金芳、机修车间主任马俊、工程师赵磊、班长敬守义、工人陈恩、张斌、陶余平、安全员邢继平等人的询问笔录，勘验笔录、信汇公司“8·22”伤亡事故技术分析报告、带视镜异径三通设计图纸、《管道特性表》、压缩空气压力指示控制图、物资采购流程、检修物资计划提报工作流程、物资外购申请审批单、外委维修审批表、早会记录表等资料予以证实。
四、事故级别及性质
一般生产安全责任事故。
五、事故类别
物体打击事故。
六、事故责任认定
1、赵磊，信汇公司机修车间工程师。安全意识淡薄，责任心不强，未按照国家相关标准规范设计带视镜异径三通；未按照公司相关规定对外委喷塑加工的异径三通进行入厂验收；违章进行气密性试验，对事故的发生负有直接责任。
2、敬守义，信汇公司机修车间静设备班班长。安全意识淡薄，违章进行气密性试验，对事故发生负有直接责任。
3、马俊，信汇公司机修车间主任。安全意识淡薄，责任心不强，对带视镜异径三通设计图纸及视镜法兰、视镜玻璃外购申请审核把关不严；安排气密性试验时，未进行安全技术交底并督促员工遵守安全操作规程，对事故的发生负有直接领导责任。
4、褚金芳，信汇公司工程技术中心总监。对视镜法兰、视镜玻璃外购申请审核把关不严，对事故的发生负有重要责任。
5、孙志军，信汇公司安环部经理。组织建立健全公司安全生产规章制度不到位、组织落实公司安全生产教育培训不到位、检查安全生产工作不到位，对事故的发生负有重要责任。
6、邱正茂，信汇公司副总经理，分管安全生产工作。对视镜法兰、视镜玻璃外购申请审核把关不严，督促、检查公司安全生产工作不到位，组织安全生产教育培训不到位，督促落实公司安全生产规章制度和安全操作规程不力，对事故的发生负有主要领导责任。
7、李影兵，信汇公司代理总经理，负责全面工作。督促、检查公司安全生产工作不到位，督促落实公司安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对事故的发生负有主要领导责任。
8、信汇公司安全生产规章制度不完善，安全生产隐患排查治理不力，督促员工落实安全生产规章制度和安全操作规程不力，对事故的发生负有责任。
七、事故处理建议
（一）责成信汇公司依照公司相关规定分别对赵磊、敬守义、马俊、褚金芳、孙志军、邱正茂作出处理，并将处理结果报嘉兴市安监局。
（二）建议嘉兴市安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规，分别对信汇公司及其代理总经理李影兵作出行政处罚。
八、事故防范措施建议
（一）切实强化企业安全生产主体责任的落实。信汇公司要深刻吸取本次事故教训，建立健全安全生产规章制度，加强安全生产管理，增强对国家法律法规、标准规范及公司安全规章制度的执行意识；针对此次事故暴露的安全生产管理漏洞，组织开展一次全面安全生产隐患排查，认真组织整改；建立完善以管件设计、制作、维修为重点的各项安全生产规章制度，并严格落实执行；加强对各类危险作业的审批，强化现场安全管理，严禁违章指挥、违章作业；加大日常安全教育培训力度，增强员工的安全意识，提高员工的安全操作技能，确保安全生产。
（二）切实强化安全监管。嘉兴港区管委会要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持安全第一、落实安全发展，坚守安全生产“红线”；要健全安全监管机构，加强基层执法力量，提高执法人员专业素质及履职能力。
（三）切实强化隐患排查治理。港区安监部门要加大对辖区内危化企业行政执法力度，督促企业落实安全隐患排查治理的主体责任，指导企业逐级建立并落实从主要负责人到车间（部门）、每个员工的安全隐患排查治理责任制；要将信汇公司半年内连续发生的两起安全生产责任事故的情况通报至辖区内危化企业，让每个危化企业举一反三，切实吸取事故教训，防止类似事故再次发生。