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大岭山镇“9.23”一般物体打击事故调查报告

  
评论: 更新日期:2019年03月29日

 2018年9月23日19时30分许,大岭山镇鸡翅岭村的东莞市旗胜石材有限公司两名员工在搬运大理石板的过程中,大理石发生倾倒并压住其中一名员工头部致其死亡。

事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,2018年9月25日,东莞市人民政府成立了由大岭山安监分局、大岭山镇监察室、大岭山镇总工会、大岭山公安分局、大岭山鸡翅岭村委会等有关负责同志参加的大岭山镇“9.23”一般物体打击事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证,基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关单位、责任人员的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故相关防范措施,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

东莞市旗胜石材有限公司,该公司成立于2015年9月16日,注册地址是东莞市大岭山镇鸡翅岭村新围水围,统一社会信用代码是91441900MA4UHA8F5K,法定代表人为阳旗德,注册资本为人民币叁万元,营业期限至长期,经营范围是:生产、加工、销售:石材、工艺品、五金、木器。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动。)

(二)有关单位和人员基本情况

1、姚江娥,阳旗德妻子,女,汉族,1980年4月26日出生,身份证地址:湖南省邵阳市         ,公民身份证号码:                ,是东莞市旗胜石材有限公司的主要负责人和安全生产管理人员。

2、阳早宗,男,1983年12月25日出生,住址:湖南省道县              ,公民身份证号码:             ,是东莞市旗胜石材有限公司的包装组员工,在事故中死亡。

(三)其它概况

1、事故现场勘查情况

(1)事故地点位于大岭山镇鸡翅岭村新水围,事发企业为东莞市旗胜石材有限公司。该公司法定代表人为阳旗德,目前有8个员工。

(2)事发时搬运的大理石叫中花白大理石(图1),长2m,宽1.7m,厚0.18m,每块重160KG。事发时4块大理石倾倒。

(3)事发时搬运大理石的运输工具为A字架手推车(图2)。该A字架手推车有四个轮子,用角铁焊接而成,大约高1.6m,长2m,宽0.7m。手推车在底部安装1个铁片,用来翘起大理石,手推车轮子无限位装置(图3)。

(4)该公司未加工的大理石斜靠着A字型铁架露天存放(倾斜度70~80℃),未见其它防倾倒措施。事发前几天下雨,部分大理石之间存在粘结现象。


     
 




 




 



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


二、事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

2018年9月23日19时许,阳早宗和东莞市旗胜石材有限公司主管周德养一起用A字架手推车去搬运大理石板。该公司未加工的大理石斜靠着A字型铁架露天存放在东莞市旗胜石材有限公司办公室外的一片空地上(倾斜度70~80℃),不同规格的大理石板之间相隔大概1米左右的距离。周德养拉着A字架手推车放置到要搬运的中花白大理石板前方,阳早宗位于A字架手推车的左侧,周德养位于A字架手推车的右侧,然后两人合力用A字架手推车将要搬运的一块中花白大理石板翘起,此时多块大理石板往两人方向倾倒压下,阳早宗躲闪不及,被压在倒下的大理石板及后方堆放的大理石板中间。事故发生后,现场人员迅速将倒下的大理石板扶起来,过了10多分钟后120急救车到达现场对阳早宗进行抢救,随后医生宣布阳早宗当场死亡。

(二)事故应急救援处置情况

事故发生后,现场人员立即拨打120急救电话,120救护车到达现场后,宣布阳早宗当场身亡。

大岭山安全监管分局在接到事故信息后,及时向市安全监管局报告了事故情况,并按规定上报了事故信息。大岭山镇有关领导高度重视,立即组织安全监管、公安等部门及鸡翅岭村委会相关人员赶赴现场进行应急处置,各部门现场部署到位,未造成二次事故及群体事件。

经评估,本次事故应急处置行动得当。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

(一)人员伤亡情况

事故共造成一人死亡,死者阳早宗,男,汉族,35岁,1983年12月25日出生,住址:湖南省道县           ,公民身份证号码:               ,是东莞市旗胜石材有限公司的包装组员工。

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约20万元人民币。

四、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量的调查询问取证工作,对事故现场进行详细的内外围反复勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。

(一)直接原因

事故发生前,大理石板之间因雨水冲刷而产生了粘结的现象,阳早宗未按照操作规程的要求,在未佩戴安全帽等劳动防护用品的情况下,站在大理石板正前方用A字架手推车底下的铁片把大理石翘起来,导致4块大理石板一起倾倒压下。

(二)间接原因

(1)企业安全管理不足。东莞市旗胜石材有限公司未落实安全生产主体责任,未落实岗位安全职责,未辨识企业现场存在的风险,未定期检查,未采取事故防范措施。  

(2)企业安全教育培训不足。东莞市旗胜石材有限公司对作业人员进行安全生产规章制度和安全操作规程等安全教育和培训不足,从业人员不了解有关的安全生产规章制度和安全操作规程内容。  

(三)相关单位履职情况

(1)大岭山安全监管分局。大岭山安全监管分局按照市局年度重点工作和总体部署,结合本镇的实际情况,编制了年度监督检查计划,确定监督检查的重点项目、单位、内容和方式,根据年度监督检查计划开展执法监察。根据统筹兼顾、突出重点、量力而行、尽力而为的原则,2017年度确定执法重点企业368家(危化企业59家),全年执法检查企业总数不少于525家。2018年度确定执法检查重点企业151家(危化企业60家),全年执法检查企业总数不少于211家。发生事故的东莞市旗胜石材有限公司并未列入大岭山安全监管分局2017年度、2018年度监督检查计划。2017年大岭山安全监管分局共检查各类生产经营单位1220家4275次, 共发出执法文书2520份,查处事故隐患3299条;作出行政处罚35次,处罚罚款364.06万元。2018年1-8月,大岭山安全监管分局共检查各类生产经营单位1068家2269次, 共发出执法文书1460份,查处事故隐患3041条;作出行政处罚30次,处罚罚款150.04万元。经核查资料,大岭山安监分局于2018年5月25日先后下发了《关于转发《关于深入开展冶金等行业“防高处坠落、防触电、 防物体打击、防机械伤害”专项整治工作的通知》的通知》,于2018年6月1日收齐了各安全办的签收台账存档备案,同时,筛选出一批重点防范企业名单上报市局。综上,大岭山安全监管分局已履职到位。

(2)大岭山镇鸡翅岭村委会。鸡翅岭村两委干部、分社长成立网格检查组,由两委干部为网格长带头把关,推进安全生产“网格化”管理。2018年至今,鸡翅岭村安全办共对辖区内76家企业、25家小作坊共检查217家次,共发现隐患671项,整改隐患295项,发出责令整改文书122份,复查意见书95份。鸡翅岭村安全办分别于2018年2月20日、2018年3月21日对东莞市旗胜石材有限公司进行了安全生产检查,并发出了责令整改文书,共发现10项隐患并已全部整改完毕。同时,鸡翅岭村与企业、小作坊及“三小”场所签订了安全生产目标管理责任书共101份,让其务必按照目标责任书内容,每条每款抓落实,确保责任到人。在收到大岭山安全监管分局下发的《关于转发《关于深入开展冶金等行业“防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害”专项整治工作的通知》的通知》后,鸡翅岭村安全办迅速将该通知印发给辖区内所有经营单位并要求各生产经营单位负责人签收后要严格按照文件要求进行自查自纠。经核查资料,鸡翅岭村针对该通知的签收台账已于2018年5月31日上交至大岭山安全监管分局,发生事故的东莞市旗胜石材有限公司已签收该通知。综上,大岭山镇鸡翅岭村委会已履职到位。

(四)事故性质

调查认定:大岭山镇“9.23”一般物体打击事故是一起由于企业主体责任落实不到位、作业方式存在安全隐患、作业人员操作失误引起的一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,建议对大岭山镇“9.23”一般物体打击事故有关责任人及责任单位作出如下处理:

(一)建议免于处理人员

阳早宗。阳早宗作为本次搬运大理石的作业人员,缺乏安全生产意识,未严格按照手动石材运输推车操作规程操作,未按要求佩戴劳动防护用品并立于石材两侧,对本次事故负有责任。鉴于阳早宗在事故中身亡,建议不再追究其责任。

(二)建议给予行政处罚的单位和人员

(1)东莞市旗胜石材有限公司。该公司未采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患;未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,对事故的发生负有责任。建议由安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行行政处罚。

(2)姚江娥。未能及时发现并消除大理石板因降水而存在粘合现象的事故隐患;未针对大理石板搬运车的使用来组织制定并实施安全生产教育培训计划,对事故的发生负有责任。建议由安全生产监督管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定进行行政处罚。

(三)其他处理意见

事故涉及其他法律责任,如相关的民事侵权法律责任等,建议当事各方通过其他法律途径解决。

如检察机关在后续调查中发现上述或其他人员涉嫌渎职犯罪的,则按照司法程序进行处理。

六、事故防范和整改措施

为防范和杜绝此类生产安全事故发生,吸取事故教训,现提出如下整改措施:

1、姚江娥要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规、国家标准和行业标准的规定,落实安全生产责任制,切实履行主要负责人的职责,组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划、加强车间现场及大理石板堆放现场的安全生产管理,全面排查治理存在的安全隐患,协调管理好作业区域内的生产经营活动。

2、行业监管部门要按照自身负有的安全生产监管职责,加强对生产经营单位安全生产状况的监督检查,督促生产经营单位落实安全生产主体责任。大岭山安全监管分局要查漏补缺,加大在防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害方面的宣传力度,持续开展生产安全事故隐患排查治理。

3、大岭山镇鸡翅岭村委会一方面要加强安全生产知识尤其是防高处坠落、防触电、防物体打击、防机械伤害方面的宣传教育,扩大安全生产宣传面和覆盖面,增强辖区内生产经营单位负责人及从业人员的安全生产意识,遵守相关制度和操作规程,避免违规操作、冒险作业的行为;另一方面要落实属地监管职责,把安全生产工作纳入村委会工作重要议事日程,加强对辖区内生产经营单位的巡查力度,将安全生产各项工作落到实处,确保安全生产形势平稳。

4、企业从业人员必须掌握本职工作所需的安全生产知识,严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,提高安全生产技能,提高警惕,避免伤害事故发生。

5、东莞市旗胜石材有限公司要加强企业安全管理。企业必须严格落实企业安全生产主体责任,落实岗位安全职责,辨识企业生产过程中存在的风险,采取事故防范措施;加强现场安全管理,建立健全以安全生产责任制为核心的各项规章制度和各岗位操作规程,并保证落实;强化企业员工安全教育培训工作,提高员工安全意识,熟悉企业安全生产管理制度和岗位安全操作规程内容。
 

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