一、事故经过 2006年6月，大港石化分公司决定对南疆码头输油管线全线投入使用，要求某工程建设公司进行投产施工。2006年7月9日，工程建设公司管道技术服务分公司试压机组在南疆油库院内对原油管线（Φ406×8）进行通球清管作业。上午9点左右，施工负责人王某、电焊工耿某、电工冯某、配合工张某、王某某和及外协安装指导人员杨某（钳工）等7人到达施工现场，经过安全讲话及分工后，开始通球清管作业准备。上午9：50分左右，分公司经理杜某、书记赵某赶到施工现场，进行了简短讲话和各项工作的检查。上午1l 时20 分左右，作业人员将清管器装进放球筒后，张某、王某在杨某的指导下，开始安装快开盲板进行扫线作业，杜某、赵某、王某某和耿某随后离开现场，沿管道进行巡线。下午4 时40 分左右，现场作业人员冯某发现放球筒压力从0.6MP a上升到1.3MPa ,随即用手机通知王某某，王某某初步判断为清管器被堵，决定停机，并向调度人员汇报有关情况，待次日将问题处理后再进行作业。下午5：00左右，作业人员正在进行收工作业时，放球筒快开盲板突然崩开，强大的气流将现场作业人员冲倒，造成2人死亡、1人重伤的工业生产安全事故。
     二、原因分析
1、经过调查，此次事故的直接原因为：作业人员在施工过程中没有将快开盲板旋转到位，致使快开盲板锁紧牙与封座锁紧牙没有完全重叠吻合，仅咬合2公分左右，且防松块没有正确安装到位，在进气口脉冲压缩气体1.3MPa的压力作用下，快开盲板沿引向斜面方向被逐渐压回到开启位置，最终被压缩空气推出，压缩气体爆出伤人，造成此起安全事故。 2、间接原因 （1）人员违章作业。作业人员违反作业指导书规定，在高风险区域内作业，致使气流喷出后造成较大人员伤亡。 （2）装置老化陈旧。该装置为1998年安装，搁置时间长，型号过时陈旧，不便于操作。 （3）技术安全交底不细致，内容缺乏针对性，导致现场作业人员对存在危害的风险程度认识不足，对可能导致的严重后果认识不清。自我保护能力和安全意识不强。 （4）试压方案内容不全面，对通球扫线工序的描述简单，尤其针对收发球装置及快开盲板操作要求缺乏针对性。 （5）风险管理工作薄弱，现场虽然识别了清管试压作业危害因素，但对危害因素所可能造成的后果描述不充分，预防措施不够具体。 （6）培训管理存在漏洞，只对此次事故伤亡的3 名外雇工进行了岗前教育，但没有严格执行"三级安全教育"制度。培训主管部门对培训工作监督不到位，没有及时发现存在的问题。 （7）生产协调组织存在漏洞。7月8日试压机组曾向公司工程项目部报告管线向外漏水、对发球筒操作方法不了解等问题，并提出需要派人协助作业的请求。但工程项目部主任仅仅要求分公司调度派人次日到现场进行指导，并未就此项工作提出明确要求，组织协调不到位、人员责任不落实。
     三、启示
1、在开启收发球筒时，一是拆卸快开盲板的锁紧装置，观察压力表是否指示为零，确保无压力后再进行下一步操作；二是用扳手同时卡住螺杆的两端，根据螺纹的左右旋确定开关的方向；两端同时用力进行向开方向旋转；三是观察螺杆的行程，等螺杆达到最大行程时，停止旋转，开启盲板。 2、在关闭收发球筒时，要先关上快开盲板，注意盲板两端要在卡环卡槽内；用扳手卡紧螺杆两端，按照关的方向同时用力旋转；紧到位后装上锁紧装置。 3、做好维护保养。收发球筒属压力容器，维护保养人员须取得压力容器操作证。在打开球筒前，首先检查压力表有无压力，确保无压力下操作。操作时尽量使用防爆工具，若防爆工具无法打开，可采用非防爆工具并对接触面作防火花处理。打开盲板时一定要站在盲板的侧面。