2017年12月24日16时30分左右，位于洪梅镇洪屋涡村疏港大道延长线建设工地上发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，1人受伤。为查清事故原因，认真吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，依照有关法律法规，东莞市人民政府成立了事故调查组，并邀请东莞市第一市区人民检察院派员参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式，基本查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
    1、东莞市路桥投资建设有限公司，成立于1996年4月26日，法定代表人为朱铭，住所东莞市东城区莞樟大道55号，注册资本：人民币壹亿元整，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91441900281884489H，营业期限：长期，经营范围：公路桥梁的投资、建设、收费、管理与养护；市政公共设施管理；交通物业、交通领域及相关产业的投资和物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准的方可开展经营活动。）

2、中国水利水电第八工程局有限公司（以下简称中水八局），成立于1981年10月8日，法定代表人为朱素华，住所长沙市天心区常青路8号，注册资本：壹拾亿伍仟玖佰零伍万元整，类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），统一社会信用代码：91430000183761776J，营业期限：长期，经营范围：在本企业有效资质证书核定的范围内从事工程总承包业务、施工总承包和项目管理业务、桥梁工程各类钢结构工程（包括网架、轻型钢结构工程）制作与安装业务、铁路工程承包业务、对外承包工程业务、工程测量业务、工程爆破业务（有效期至2016年6月25日）、工程设计业务、工程造价咨询业务、工程咨询业务、试验检测业务、工程监测业务、起重器械的制造安装改造维修、压力管道安装、承装（修、试）电力设施业务；水工金属结构制造，预应力混凝土铁路桥简支梁预制、输电线路铁塔的生产、销售；从事对外贸易物流业务、设备租赁业务；相关工程技术的研究、设计与服务；经营商品和技术的进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外），国家法律、法规允许的工程建筑及装饰材料的研发、生产及销售；机械设备的销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准的方可开展经营活动。）

中水八局持有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级如下：建筑工程施工总承包特级；水利水电工程施工总承包特级；市政公用工程施工总承包特级；公路工程施工总承包壹级；电力工程施工总承包贰级；矿山工程施工总承包壹级；机电工程施工总承包壹级；桥梁工程施工总承包壹级；钢结构工程施工总承包壹级；公路路基工程专业承包壹级。证书编号：D143006672，有效期至2020年12月15日。

    3、铁科院（北京）工程咨询有限公司（以下简称铁科院），成立于1998年11月30日，法定代表人为侯庆华，住所北京市海淀区大柳树路2号，注册资本：贰仟万元，类型：其他有限责任公司，统一社会信用代码：911101087001959107，营业期限：2002年07月22日至2022年07月21日，经营范围：零售图书、期刊；广告信息咨询业务；轨道交通及相关工程（线路、桥梁、隧道、公路、地下及地面建筑、地基处理）的勘察设计；施工、爆破、监理、监测、工程承包。(企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。)

铁科院持有中华人民共和国交通运输部审发的资质证书，资质等级如下：公路工程甲级。业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务。证书编号：交监 公甲 第295-2007号。有效期自2016年1月28日至2020年1月27日。

4、东莞市万隆市政建设有限公司（以下简称万隆公司）， 成立于2002年1月28日，法定代表人为林隆，住所东莞市虎门镇南面村水云头6号A区二楼，注册资本：人民币叁仟伍佰万元，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91441900735031430N，营业期限：长期，经营范围：公路工程施工总承包、建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业承包、钢结构工程专业承包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准的方可开展经营活动。）

万隆公司持有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级如下：建筑工程施工总承包叁级；公路工程施工总承包叁级；市政公用工程施工总承包叁级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；钢结构工程专业承包叁级；城市及道路照明工程专业承包叁级；地基基础工程专业承包叁级。证书编号：D344029763，有效期至2021年1月25日。

（二）事故工程基本情况
    1、总包工程

    项目名称：东莞市疏港大道延长线工程第一标段。

发包人：东莞市公路桥梁开发建设总公司，2015年4月30日公司名称变更为东莞市交通投资集团有限公司（以下简称市交投集团），集团全资子公司东莞市路桥投资建设有限公司（以下简称路桥公司）承接了原东莞市公路桥梁开发建设总公司的路桥建设职能，市交投集团的公路桥梁投资、建设、收费、管理与养护等由其作为项目的具体实施主体和管理主体。

承包人：中国水利水电第八工程局有限公司。

监理人：铁科院（北京）工程咨询有限公司。

    施工范围及内容：东莞市疏港大道延长线工程第一标段（桩号：K0+000—K7+141.339），按招标图纸及工程量清单所含内容，包括：路基、软基处理、桥涵（含人行天桥）、路面、交通安全设施及预埋管线、供电照明、交通疏导、工程施工期间施工水域航道及海事安全管理、临时性及永久性航标设置、工程验收扫床以及与工程实施相关的临时工程、设施等。（绿化工程不属于本次招标范围）。

发包人与承包人于2014年9月28日签订了《东莞市疏港大道延长线工程施工第一标段合同协议书》，工程签约合同价为人民币339218469.00元。发包人与监理人于2014年9月10日签订了《东莞市疏港大道延长线工程施工监理合同文件》。

    2、分包工程

    项目名称：东莞市疏港大道延长线工程第一标段路面破除及排水工程。

承包人：中国水利水电第八工程局有限公司。

分包人：东莞市万隆市政建设有限公司。

分包范围及内容：东莞市疏港大道延长线工程第一标段中的路面工程桩号K0+000-K0+780段路面破除及排水工程施工。

承包人与分包人签订了《东莞市疏港大道延长线工程第一标段路面破除及排水工程施工分包合同》，合同经驻地监理办审查，报发包人备案之日起生效，合同总价为人民币832883元。

（三）事故伤亡情况及直接经济损失
1、人员伤亡情况

死者：姚水龙，男，48岁，1970年7月14日出生，身份证号码：                  ，户籍所在地：河南省邓州市九龙镇王冲村姚沟301号，与万隆公司签订劳动合同，东莞市洪梅医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证实：死者姚水龙的死亡原因为压砸伤。

伤者：刘道群，男，68岁，1950年2月15日出生，身份证号码：                  ，户籍所在地：河南省淅川县九重镇孔北村刘东组113号，与万隆公司签订劳动合同，事故发生后被送往洪梅医院，后转到东莞康华医院进行治疗。东莞康华医院提供的入院记录显示：伤者头部浅表损伤，L5腰椎骨折。经医治后已痊愈出院。

2、直接经济损失

截至事故调查工作结束，该起事故直接经济损失约人民币76万元。

二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
据现场施工员王永周、炮机司机左明星、伤者刘道群称：2017年12月24日下午班组长王光祥安排姚水龙（死者）和刘道群（伤者）在疏港大道延长线第一标段进行砌砖，从项目部门口一直往天桥方向砌。因当天没有安排进行吊装作业，安全员、监理没有在事故发生的现场进行作业安全监督。16点10分左右，左明星在距离事发地点十几米远的地方用炮机打炮，姚水龙擅自和左明星说，需要炮机帮忙吊装一下预制水泥盖板，左明星拒绝帮忙，在姚水龙多次要求下左明星答应帮忙，姚水龙负责把锁扣绑到水泥盖板的吊环上并指挥炮机开到距离雨水井口两三米的位置，将水泥盖板吊到雨水井口旁边的泥土斜坡上，由于水泥盖板碰到斜坡上的石头，有石头滚到雨水井口上，姚水龙和刘道群就去捡石头，当时炮机的千秋架（挖掘机臂）和吊装起来的水泥盖板在他们两人的右侧，距离沟槽土方垂直距离大概40公分左右，后来锁扣突然开了，水泥盖板掉落，（水泥盖板尺寸：1.3×1.5×0.2米，水泥盖板预埋吊环在盖板两个对角的位置）掉落的时候0.2米的边先着地，然后翻倒，压住了姚水龙和刘道群，左明星马上下车跑去喊施工员王永周，当时王永周距离现场大概四五十米远，王永周到达现场后立即拨打了120急救电话并组织现场抢救。大概十多分钟后救护车到达现场，经医生现场判定伤者姚水龙经抢救无效死亡，伤者刘道群被送往洪梅医院，后转到东莞康华医院进行治疗。

（二）应急救援情况
施工员王永周到达现场后立即拨打了120急救电话并组织现场抢救。大概十多分钟后救护车到达现场，经医生现场判定伤者姚水龙经抢救无效死亡，东莞市洪梅医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》证实：死者姚水龙的死亡原因为压砸伤。伤者刘道群被送往洪梅医院，后转到东莞康华医院进行治疗。

接“110”通知后，洪梅镇镇公安分局、安监分局执法人员及时赶赴事故现场进行处置，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

此次救援及时，未造成二次事故，经评估，此次应急救援得当。

（三）事故善后处理
事故发生后，洪梅镇政府高度重视事故善后处理工作，万隆公司积极与死者姚水龙的家属联系，做好相关善后处理工作，做好与家属的赔偿协商。目前该事故善后及赔偿工作已完成。

三、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

（一）事故直接原因
姚水龙安全意识薄弱，多次要求在其附近的炮机冒险进行吊装作业，违章指挥，违反了万隆公司的《起重吊装“十不吊”规定》中的规定（起重指挥应由技术培训合格的专职人员担任，无指挥或信号不清不准吊），被吊起来的水泥盖板掉落后压砸导致死亡。

（二）事故间接原因
万隆公司没有认真落实安全生产主体责任，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现以及阻止施工人员的违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程行为是事故的间接原因。

（三）相关单位履职情况
1、东莞市公路桥梁开发建设总公司,是事故工程的发包人，在工程施工前，与承包方中水八局签订了《安全生产合同》、《文明施工协议书》等文件，与监理方铁科院签订了《安全监理责任合同》，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。2015年4月30日公司名称变更为东莞市交通投资集团有限公司，集团全资子公司东莞市路桥投资建设有限公司承接了原东莞市公路桥梁开发建设总公司的路桥建设职能，市交投集团的公路桥梁投资、建设、收费、管理与养护等由其作为项目的具体实施主体和管理主体。东莞市路桥投资建设有限公司制定了一套完备的安全生产档案资料，建立并落实各项安全生产管理制度，建立了安全生产组织，对日常安全检查有完整的记录，已履行施工发包方职责。

2、中国水利水电第八工程局有限公司，是事故工程的承包人，在工程施工前，与分包方万隆公司签订了《安健环与节能减排管理协议》，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。《东莞市疏港大道延长线工程第一标段路面破除及排水工程施工分包合同》中双方责任划分：甲方中水八局负责下达年、季、月施工计划，并对乙方万隆公司进行全方位监控。中水八局成立了工程项目部，制定了一套完备的安全生产档案资料，建立并落实各项安全生产管理制度，指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，有组织对现场人员进行专项施工方案安全技术交底工作，有组织本单位人员参与应急救援演练，有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，有检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员佩戴、使用，已履行施工现场的安全生产职责。

    3、铁科院（北京）工程咨询有限公司，是事故工程的监理人，建立了健全的安全监理制度，制定了《安全监理方案》、《安全生产监理实施细则》，全面开展工程监理工作，指定专职安全监理工程师进行安全检查与协调，每天填写监理日记，对日常安全检查有完整的记录，在《安全生产年度工作要点》中要求：“对重点部位，危险性较大的项目施工加强安全旁站力度。发现存在安全隐患的，要求施工单位立即整改，达不到安全施工条件不得开工或停工整顿。”在《危险性较大的分部分项工程监理细则》中规定起重吊装及安装拆卸工程的范围有：采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程；采用特种机械进行安装的工程；起重机械设备自身的安装、拆卸。制定了《安全旁站记录台帐》、《安全旁站监理记录表》等记录，已履行施工监理职责。

4、东莞市万隆市政建设有限公司，是事故工程的分包人，死者姚水龙与伤者刘道群为该公司员工，《东莞市疏港大道延长线工程第一标段路面破除及排水工程施工分包合同》中双方责任划分：乙方万隆公司负责合同中承包范围内工程的实施、完成及缺陷修复等工作。万隆公司制定了一套完备的安全生产档案资料,建立并落实各项安全生产管理制度,有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。但万隆公司未督促其从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现和制止违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，未履行好安全生产管理职责。

5、林隆，东莞市万隆市政建设有限公司法定代表人，也是该公司主要负责人，其组织制定了一套完备的安全生产管理档案资料，已履行本单位安全生产工作职责。

（四）事故性质
事故调查组经调查认定，洪梅镇“12·24”一般物体打击事故是一起由于施工人员安全意识薄弱、违章作业，施工单位安全生产主体责任落实不到位而引发的一般生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告及调查处理条例》（国务院令493号）等法律法规有关规定，建议对洪梅镇“12·24”一般物体打击事故有关责任人及责任单位做出如下处理：

（一）事故责任认定
    1、姚水龙安全意识薄弱，多次要求在其附近的炮机冒险进行吊装作业，违章指挥，违反了万隆公司的《起重吊装“十不吊”规定》中的规定（起重指挥应由技术培训合格的专职人员担任，无指挥或信号不清不准吊），导致事故的发生，对事故负有责任。

2、万隆公司没有认真落实安全生产主体责任，未督促其从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现以及阻止施工人员的违章作业行为，对该起事故负有责任。

3、林隆，东莞市万隆市政建设有限公司法定代表人，也是该公司主要负责人，其组织制定了一套完备的安全生产管理档案资料，已履行本单位安全生产工作职责，对该起事故不负有责任。

4、事故各方存在其他民事责任的，建议通过法律途径解决。

（二）对相关责任人及单位的处理建议
1、姚水龙，本次事故死者，对事故负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不再追究其责任。

2、万隆公司没有认真落实安全生产主体责任，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未及时发现以及阻止施工人员的违章作业行为，按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的相关规定，建议由安全监管部门对万隆公司进行行政处罚。

五、事故防范和整改措施
1、东莞市万隆市政建设有限公司要主动履行安全生产主体责任，健全安全管理规章制度，加强对从业人员安全培训，提高安全意识，严格实施事故隐患排查治理，及时消除违章指挥、违反操作规程、无证上岗等风险隐患，防止类似事故再次发生。

2、中国水利水电第八工程局有限公司、东莞市万隆市政建设有限公司应建立健全安全生产保障体系，严格执行安全生产责任制，督促各级管理人员应履行岗位职责。

3、中国水利水电第八工程局有限公司、东莞市万隆市政建设有限公司要重视专项施工方案安全技术交底工作，要针对施工专项方案中具体特点和要求，有针对性的开展安全技术交底工作，特别是一些关键致险因素和环节。

4、各建设、监理、施工单位要加强对危险性较大的分部分项工程管理。严格按照设计图纸、施工组织设计方案施工，并做好安全技术交底、安全检查、验收等管理工作，完善安全防护措施，对发现的安全隐患要切实落实整改，严禁冒险施工。