洪梅镇“1·20”一般物体打击事故调查报告

  来源:安全管理网 
评论:  更新日期:2018年11月08日

2018120900分左右,位于洪梅镇乌沙村乌沙工业区东莞市雄鹰木业有限公司内发生一起物体打击事故,造成1人死亡。为查清事故原因,明确事故责任,防止类似事故的发生,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》(东府办函〔2014413号)精神,市人民政府成立了由洪梅镇人民政府、洪梅安全监管分局、洪梅镇监察室、洪梅镇总工会和洪梅公安分局组成的事故调查组,负责本次事故的调查工作,同时邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加。

 

调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式,基本查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故相关防范措施,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位基本情况

    东莞市雄鹰木业有限公司(以下简称雄鹰木业),成立于20131113日,法定代表人为赵俊令,住所东莞市洪梅镇乌沙村乌沙工业区,注册资本:人民币伍拾万元,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91441900082606558U,营业期限:长期,经营范围:产销:木制品。(依法须经批准的项目,经相关部门批准的方可开展经营活动。)

)事故伤亡情况及直接经济损失

1、人员伤亡情况

洪梅镇“1·20”一般物体打击事故造成1人死亡:杨显成(死者),男,汉族,身份证号码:               ,1973623日出生,户籍地址为安徽省安庆市望江县华阳镇计渡村土桥五组658号,201698日与雄鹰木业签订劳动合同,担任装窑操作工。

2、直接经济损失

据估算,该起事故直接经济损失约人民币91.5万元。

二、事故发生经过和救援、善后情况

(一)事故发生经过

    据叉车司机张金耀、副总经理何国勋等人的笔录描述:2018120日早上730分,杨显成与张金耀到蒸煮窑车间开始工作,蒸煮窑内有10垛木材,张金耀负责驾驶叉车从蒸煮窑将煮好的木材送进烘干窑,杨显成在旁边协助。大概9点左右,窑里只剩3垛木材,张金耀叮嘱杨显成不要随便进窑捡东西,接着张金耀到窑外压石头(为防止烘干的时候木材变形,需要压石头),待他开叉车进窑的时候,看到杨显成在蒸煮窑右侧收拾垫木,左侧的碎木已经收拾干净,这时窑里右侧堆放的2垛木材突然坍塌滑落,杨显成避让不及被木材压到,张金耀叫上路过车间的贾应献将杨显成身上的木板搬开,搬了几块后,贾应献去厂里找其他人过来帮忙搬,用了12分钟就把木材搬开,当时杨显成的头部在流血,张金耀立即通知烘干师周维,由周维驾驶私家车,与潘进树、张金耀三人将伤者杨显成送往东莞市人民医院救治,送院途中杨显成已经昏迷,1045分左右经医院宣告抢救无效死亡。

(二)应急救援情况

事故发生后,张金耀叫上路过车间的贾应献将杨显成身上的木板搬开,搬了几块后,贾应献去厂里找其他人过来帮忙搬,用了12分钟就把木材搬开,当时杨显成的头部在流血,将伤者杨显成救出后,张金耀立即通知烘干师周维,由周维驾驶私家车,与潘进树、张金耀三人将伤者杨显成送往东莞市人民医院救治,送院途中杨显成已经昏迷,1045分左右经医院宣告抢救无效死亡。东莞市人民医院出具的《居民死亡医学证明(推断)书》证实:死者杨显成的死亡原因为重型颅脑损伤。

随后由副总经理何国勋与厂长陈润春前往洪梅镇派出所报案,报案后派出所派出人员勘察现场,洪梅安监分局接到洪梅公安分局电话后也马上赶赴事故现场进行处置,排查事故隐患,防止事故扩大的同时,妥善保护事故现场以及相关证据,为后续事故调查现场勘查奠定基础。

此次救援及时,未造成二次事故,经评估,此次事故应急救援得当。

(三)事故善后处理

事故发生后,洪梅镇政府高度重视事故善后处理工作,督促雄鹰木业积极与死者杨显成的家属联系,做好相关善后处理工作,做好与家属的赔偿协商。目前该事故善后及赔偿工作已完成。

、事故原因及性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量调查询问取证工作,对事故现场进行详细的内外围反复勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。

(一)事故直接原因

蒸煮窑里右侧堆放的2垛木材突然坍塌滑落,杨显成避让不及被木材压倒,导致事故发生。

(二)事故间接原因

1、杨显成安全意识薄弱,冒险进入蒸煮窑内进行作业,违反了雄鹰木业的《板材进出窑房操作安全规程》中的规定(板材出窑时,只准叉车进入操作,严禁任何人员进入),被坍塌滑落的木材打击头部受伤导致死亡。

    2、雄鹰木业未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未及时发现和阻止从业人员的违章作业行为。

(三)事故性质

事故调查组经调查认定,洪梅镇“1·20”一般物体打击事故是一起由于作业人员安全意识薄弱、违章作业而引发的一般生产安全责任事故。

、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告及调查处理条例》(国务院令493号)等法律法规有关规定,建议对洪梅镇“1·20”一般物体打击事故有关责任人做出如下处理:

(一)事故责任认定

1杨显成安全意识薄弱,冒险进入蒸煮窑内进行作业,违反了雄鹰木业的《板材进出窑房操作安全规程》中的规定(板材出窑时,只准叉车进入操作,严禁任何人员进入),导致事故的发生,对事故负有责任。

2、东莞市雄鹰木业有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未及时发现和阻止从业人员的违章作业行为,导致事故发生,对事故负有责任。

3、赵俊令,东莞市雄鹰木业有限公司法定代表人,据调查其已组织制定并落实了一套完备的安全生产管理规章制度,已履行其安全生产工作职责,对该起事故不负有责任。

(二)对相关责任人及单位的处理建议

1杨显成,本次事故死者,对事故负有责任,鉴于其已死亡,建议不再追究其责任。

2东莞市雄鹰木业有限公司未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,未及时发现以及阻止从业人员的违章作业行为,按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的相关规定,建议由安全监管部门对雄鹰木业进行行政处罚。

3、事故涉及其他法律责任,如其他当事方是否构成民事侵权责任,建议当事各方通过其他法律途径解决。

五、事故防范和整改措施

此次事故暴露出部分企业安全生产管理存在漏洞,从业人员安全教育和培训不到位,从业人员安全生产意识淡薄,违规违章行为未及时得到纠正等问题。

(一)强化企业安全生产管理。雄鹰木业应进一步落实安全生产主体责任,完善企业内部安全培训制度,严格执行“三级”安全培训教育,未经安全培训考核合格的从业人员不得上岗作业。

(二)落实安全生产责任制。雄鹰木业要加强安全生产责任制的落实,完善各作业岗位安全操作规程,定期组织员工开展安全生产培训教育,确保特种作业人员必须取得相应资格证书后方能上岗作业,对生产经营活动过程中存在各种违章操作行为,要及时制止并督促改正。

(三)完善企业安全生产隐患排查制度。雄鹰木业应组织有关管理人员全面开展生产安全隐患大排查,对排查出的问题要编制整改方案落实整改,特别是生产区域与生产设备存在的安全隐患,要采取切实有效措施整改到位。

(四)强化安全生产专项整治力度。各村要认真履行属地监管职责,加强对基层安全监管,发挥基层作用,加强对辖区内生产经营单位巡查、检查力度,进一步消除生产安全事故隐患,防止类似事故发生。

 

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