上海臻友设备工程技术有限公司“11·13”物体打击死亡事故调查组：

《关于上海臻友设备工程技术有限公司“11·13”物体打击死亡事故调查报告的请示》（沪安事故调〔2018〕2号）收悉。经研究，同意该事故调查报告。

请事故调查组依照有关法律法规的规定，认真落实对事故责任单位和责任人的处理意见，并督促有关单位认真吸取事故教训，对负有事故责任的人员进行处理，落实防范和整改措施，防止类似事故再次发生。

                            上海市安全生产监督管理局

                                 2018年3月26日

上海臻友设备工程技术有限公司“11·13”物体打击死亡事故调查报告

2017年11月13日8时45分左右，在中国石化上海石油化工股份有限公司厂区内涤纶部2#氧化联合装置处，上海臻友设备工程技术有限公司在作业过程中，发生1起物体打击事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市安全监管局会同相关部门组成事故调查组，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议，对事故暴露出的突出问题，提出了加强和改进工作的措施建议。

调查认定，上海臻友设备工程技术有限公司“11·13”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故相关单位基本情况

1.上海臻友设备工程技术有限公司

上海臻友设备工程技术有限公司（以下简称“臻友公司”）法定代表人：阮永军；住所：上海市金山区金山卫镇秋实路688号1号楼4单元334室D座；经营范围：从事设备工程、计算机、仪器仪表化工科技专业领域内技术开发、设备租赁等。

2.上海石化消防工程有限公司

上海石化消防工程有限公司（以下简称“石化消防公司”）。法定代表人：郑怡；住所：上海市崇明区建设镇建设公路2028号1幢175室（上海建设经济小区）；经营范围：消防工程、建筑工程等。

3.中国石化上海石油化工股份有限公司

中国石化上海石油化工股份有限公司（以下简称“上海石化”）法定代表人：王治卿；住所：上海市金山区金一路48号；经营范围：原油加工，油品，化工产品等。

（二）合同签订情况

1.上海石化和臻友公司签订《中国石化炼化企业检维修类业务合同》，双方约定，由臻友公司负责上海石化涤纶部2017年机械设备运保工作。双方同时签订《承包商作业安全、环境和健康（HSE）协议书》。

2.臻友公司与石化消防公司签订劳务借（用）工协议。约定由臻友公司向石化消防公司借用11人（包括3名起重工），用于开展2017年涤纶部机械设备运保工作。

二、事故发生经过和救援情况

2017年11月10日上午，上海石化涤纶部2#氧化联合装置常压离心机转子（重3.1吨），修复后被运保单位臻友公司员工送至装置现场地面，等待安装。

11月13日8时，臻友公司的3名运保工张国忠、张纪龙、胡永其来到涤纶部2#氧化联合装置现场进行运保常规巡检。巡检完成后，张国忠让张纪龙从装置平台上取来辅助钢丝绳（φ20mm）到地面套住离心机转子两端，自己站在平台上启动电动摇臂吊按钮进行起吊。胡永其则站在张国忠边上配合作业。

当离心机转子起吊到10米平台下方时被平台底部凸出的边缘卡住，不能继续上升。张国忠便站在平台边缘，用脚向外蹬离心机转子，欲错开位置后再起吊升高，站在旁边的胡永其也帮助张国忠一起用脚向外蹬。

8时45分左右，辅助钢丝绳突然断裂，断开的钢丝绳击中胡永其头部左侧，致其安全帽开裂，胡永其倒在平台上，安全帽掉落在离其头部1米处。

事故发生后，张国忠、张纪龙立即求救并打公司内部120电话。8时55分左右，救护车将胡永其送往上海市复旦大学附属金山医院救治。当日13时31分，胡永其经医院救治无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成人员死亡情况

死者：胡永其，男，48岁，本市金山区人，与石化消防公司签订《劳动合同》事故发生时被借工至臻友公司工作。

（二）直接经济损失

事故造成的直接经济损失约124.7万元。

四、专家意见

2018年1月12日，事故调查组邀请的专家通过对事故现场使用的钢丝绳、检查库房中现存的同类型钢丝绳进行检查后，提出专家意见：“吊装用钢丝绳存在断丝、挤压、油麻芯露出、锈蚀等硬伤，承载能力下降，当离心机转子升到10米平台下方被平台底部卡住，不能继续上升，作业人员用脚蹬转子时产生额外载荷，达到钢丝绳承载极限，发生崩断。”

五、事故发生的原因

（一）直接原因

离心转子在起吊过程中被卡在平台边缘，作业人员站立在平台边缘采取脚蹬方式调整，产生额外载荷，达到钢丝绳承载极限，发生崩断。被崩断的钢丝绳击中作业人员头部，导致事故发生。

（二）间接原因

1.作业人员安全意识淡薄。未严格执行本单位安全生产规章制度及起重操作相关规范，在无方案，未办理作业票的情况下进行起吊作业。

2.未及时组织制定安全生产规章制度。及时建立吊装所使用的钢丝绳相关管理制度，导致吊装所使用的钢丝绳长期处于失管状态。

3.隐患排查存在漏洞。未及时发现并消除吊装所使用钢丝绳存在严重折弯、磨损、压扁等严重缺陷。

4.作业现场综合协调、管理不力，未能及时发现作业人员在无方案的情况下进行起吊作业；未能及时制止作业人员在未办理作业票的情况下进行起吊作业。

5.生产经营单位未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任者的责任认定及处理意见

1.胡永其，事故发生时借工至臻友公司工作。安全意识淡薄，未严格执行本单位安全生产规章制度及起重操作相关规范，在无方案，未办理作业票的情况下进行起吊作业。对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2. 张纪龙，事故发生时借工至臻友公司工作。安全意识淡薄，未严格执行本单位安全生产规章制度及起重操作相关规范，在无方案，未办理作业票的情况下进行起吊作业。对事故发生负有责任。

3. 张国忠，事故发生时借工至臻友公司工作。安全意识淡薄，未严格执行本单位安全生产规章制度及起重操作相关规范，在无方案，未办理作业票的情况下进行起吊作业。对事故发生负有责任。

4.陆欢明，臻友公司班组长。作业现场综合协调、管理不力，未能及时发现作业人员在无方案的情况下进行起吊作业，对事故发生负有管理责任。

5.夏建云，臻友公司工程技术部工作人员，负责固定资产、工器具管理。隐患排查存在漏洞，未及时发现并消除吊装所使用钢丝绳存在严重折弯、磨损、压扁等严重缺陷。对事故发生负有管理责任。

6.张洪，涤纶部2#氧化装置副主任（主持工作），作业区域安全生产第一责任人。对作业现场综合协调、管理不力，未能及时制止作业人员在未办理作业票的情况下进行起吊作业。对事故发生负有管理责任。

7.阮永军，臻友公司法定代表人、总经理，公司安全生产第一责任人。未落实生产经营单位主要负责人在安全生产工作方面的职责，及时组织制定企业相关安全生产规章制度，导致作业现场所使用的吊装钢丝绳长期处于失管状态。对事故发生负有领导责任。

建议市安全监管部门对阮永军予以行政处罚。

建议上海石化、臻友公司依照企业有关规定，对上述人员及其他有关人员予以处理。处理结果报上海市安全监管部门。

（二）事故责任单位的责任认定及处理意见

臻友公司隐患排查存在漏洞，未及时发现并消除事故隐患；未能督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程。对事故发生负有责任。

建议市安全监管部门对臻友公司予以行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）强化对各类人员的安全教育工作

相关企业要深刻吸取本次事故的教训，充分认识事故暴露出来的问题，清醒认识到当前安全生产形势的严峻性、复杂性、艰巨性。各级现场管理人员要按照职责规定，认真开展对作业人员的安全生产教育培训工作，督促作业人员严格遵守安全操作规程，努力提高作业人员的自我保护意识。

（二）强化施工作业现场安全管理职责的落实

企业各级负责人要增强安全生产工作的紧迫感和责任感，切实履行安全生产主体责任，在布置、协调生产任务的过程中要同时落实安全生产管理工作，加大对生产现场的监管力度，督促作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。对作业现场各类违章违规行为要采取“零容忍”的态度，加大安全管理的执行力度，确保安全生产的各项工作落到实处。

上海臻友设备工程技术有限公司“11·13”

物体打击死亡事故调查组

2018年3月8日