事故经过：
2011年11月9日22：30分左右，钢水3＃天车司机给3＃机上完钢后，同时落下主付钩开车前去东侧钢包修砌平台处进行翻包，此时钢水50T从3＃机吊下空钢包要进行倒渣，天车司机马某便将车开至2＃炉出钢口处进行避让，同时将付钩打到了上升档，等50T倒完渣后（约1分钟）在向东开车将钢包放在钢包修砌平台处灌水口沙时，付钩钩头上天，将正在灌沙的作业人员张某砸落在钢包内，造成死亡。
原因分析：
1. 司机马某麻痹大意，未将付钩控制器拉回零位（误认为已在零位），造成钩头上天。
2. 对天车的车况及性能不熟悉，操作技能差。
3. 点检不到位，重锤限位短接，涡轮限位失灵。
4. 交接班制度落实不到位，无点检记录。
5. 管理松懈，制度落实不到位。
预防措施：
1. 加强培训教育，提高天车司机的操作技能和责任心。
2. 强化点、巡检制度，对所有天车的重点部位（钩头、限位、钢丝绳、抱闸、索吊具、盆罐包耳轴）进行排查，对查出的隐患及时进行整改。
3. 强化管理，强化制度落实。