2005年3月6日18时30分左右，某公司第七建设公司派到苏丹从事“喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装置”施工的项目部，在施工现场吊横梁时，发生横梁滑脱事故，造成1人死亡。

　　一、事故经过

　　喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装置施工项目部是某工程公司第七建设公司派到苏丹承担国外工程苏丹喀土穆炼厂项目的一个分项目部。2003年进点，承担的工程共分为管带区、泵区、罐区及框架区、塔区、加氢炉反应区和压缩机区6个区域。安全生产工作一直很平稳，所承建的工程项目始终受到业主及社会的信任和认可。

　　2005年3月6日下午18时30分左右，在喀土穆炼厂扩建工程120万吨/年汽、柴油加氢精制装置施工现场，铆工郝某在2米高的马凳北侧，面向东、背朝西，正在组对F-72101方型反应进料加热炉东北角长2.5米、标高2.35米南北向放置的一根横梁。

　　此时，起重班负责人崔某在加热炉东侧地面指挥位于加热炉南侧的50吨吊车作业，吊起另一根长3.2米、重约87公斤的横梁，吊物从加热炉上方9米高处向下降落，准备朝东西向平放在郝某正在组对的横梁与西侧南北向横梁的中间。当被吊装的横梁降至距地面7m左右时，拴在横梁上的溜绳突然松扣脱落，致使仅用钢丝绳吊住中间一个承重点的横梁发生晃动，横梁失去平衡，产生了倾斜，钢丝绳绳扣发生松动，横梁脱离钢丝绳绳扣斜着滑向地面。急速下落的横梁东头重重地砸在郝某的背部，将郝某砸倒，郝某头朝东、面朝北侧躺在马凳平台上，身体蜷缩成一团。在同一马凳南侧与郝某一同施工的梅某和闻讯赶来的邵某、高某、迟某等人，立刻将郝某抬下并用车送到距事发现场3公里左右的CPECC卫生所。与此同时，炼厂救护车火速赶到CPECC卫生所参加抢救。经连续抢救35分钟后，因伤势过重，于19时15分死亡，直接经济损失16.53万元。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　吊装过程中，拴在横梁上的溜绳突然松扣脱落，致使横梁发生晃动，钢丝绳绳扣松动，横梁脱离钢丝绳绳扣斜着滑向地面，砸在郝某的背部。

　　(二)间接原因

　　1、工字钢梁端面为方形，按要求应选择平行吊装中的两点捆绑法捆绑吊物，而此次却是采用单吊点法，用钢丝绳直接捆绑吊物中间。

　　2、试吊时就发现有点倾斜，不稳定，但没有及时调整，继续实施了吊装。

　　3、对于可能打滑的吊物应在吊物与钢丝绳间加衬垫或吊点处加阻挡物，以防止吊物滑出，捆绑时没有做。

　　4、吊具的选用不合理，选用的钢丝绳规格过大，被吊横梁达不到使钢丝绳拉直的重量，钢丝绳绳扣难以锁紧且溜绳拴的不牢固，应使用柔性吊带吊装。

　　5、起重工在下方作业人员没有避让的情况下指挥实施了吊装。起重吊装人员安全意识淡薄，没有清理吊装作业区域内的作业人员就指挥实施了吊装。

　　(三)管理原因

　　1、铆工班长和伙长作为班组最直接的安全管理人员，在有高空吊装作业的情况下，对特种作业的协调和安全监护职责履行的不到位。

　　2、操作特种车辆的吊车司机，安全意识淡薄，安全职责履行不到位，对违章指挥和不符合规定的吊装方法、钢丝绳绳扣捆扎不牢固等情况未加以制止。

　　3、起重吊装人员存有侥幸心理，没有及时提醒吊装作业影响区内作业人员进行避让;在影响区内人员也未主动实施躲避。

　　4、项目部在安全管理制度的落实上不到位，施工现场安全监督检查的力度不够，对在吊装过程中出现的事故隐患，没能及时有效的制止。同时，员工的安全意识、自我保护意识和能力难以满足要求。

　　三、事故教训及防范措施

　　(一)项目部在安全管理制度的落实上不到位，没有真正把“安全第一、预防为主”的方针落实到实际工作中。

　　因此，事发后的第二天，该项目部召开了有科室长、队长、班长和伙长参加的安全工作会议，重新学习了HSE管理规定，提出了具体安全施工要求。晚上，又组织召开了项目全体职工大会，用3月6日发生的事故这一血的教训，对全体职工进行了深刻教育，并提出有关安全生产施工的具体要求。

　　(二)现场管理不到位，思想麻痹，责任意识不强，对错误操作和习惯性“三违”行为听之任之。

　　因此，该项目部对吊装作业重新明确了具体的安全技术措施：①采用两点吊装的吊装方法。②如果吊件较小，确实需要单点吊装，必须使用柔性吊带。③无论是单点吊装还是两点吊装，必须使用溜绳。④所有绳扣必须捆扎牢固，进行试吊。⑤起重作业人员必须坚决清理吊装区域内的其他作业人员，否则不得吊装。⑥各施工班组有起重配合作业或交叉作业时，班长、伙长要亲自做好监护工作或安排专人进行监护，防止吊物从人体上方经过。⑦吊车司机要认真观察吊装环境，拒绝违章指挥。⑧起重班将所有在用的钢丝绳、溜绳、卡扣、板卡检查一遍，做好检查记录，保证承重强度。⑨吊装作业必须进行警示。

　　(三)施工现场安全监督检查的力度不够，对在吊装过程中出现的事故隐患，没能及时有效的消除。

　　因此，事故发生后，该公司立即组织开展了以吊装作业、高空作业、施工用电及交通运输为重点的安全大检查活动。按照要求，项目部对用电安全、高空作业安全、交通运输安全情况进行认真检查，排除事故隐患，真正解决了本单位存在的一些实际性的安全问题和事故隐患。对违章行为进行了罚款和通报。对重点部位(设备、设施)如澡堂和洗澡水电加热器、龙门吊、大件吊装、脚手架、塔器和球罐等有限空间的加强了安全管理，保证施工安全。

　　(四)现场作业人员安全意识淡薄，虽然进行过相关教育培训，但员工的自我保护意识和能力仍难以满足要求。

　　因此，该项目部在施工现场树起“珍惜生命，安全施工”醒目的安全警示牌，让每一名新到工地的职工，牢记3.6事故教训，做到警钟长鸣。同时，组织各专业人员，分专业排查作业风险，制定防范措施，印发成小册子，人手一册，彻底把作业风险降至最低。