(一)事故概况

　　2001年10月29日11时40分左右，广州有色金属研究院材料表面中心车间工作人员同从湖北武汉请来的两位师傅共6人在进行粉扎机空负荷、负荷试车，拆卸粉扎机地脚螺栓、螺帽及联轴器螺栓等工作后，在搬开车间车头的配电柜时，杨某上机检查后，当他顺时针搬动吊钩的手柄后，吊钩向上升，由于当时吊钩停留在距主梁较近的位置，在场还来不及反应时，吊钩就已到顶并碰撞到小车横梁底部，致使钢丝绳过卷而拉断。吊钩脱落斜砸在下面的黄某后背右侧位置，使其受伤，经送医院抢救无效死亡。

　　(二)事故原因分析

　　1. 事故的直接原因是该起重机的上升极限位置限制器没有调整好，当吊钩起升到极限位置时，无法自动切断起升的动力源，致使吊钩过卷，拉断钢丝绳，使吊钩坠落。

　　2. 吊车操作员杨某无证操作，自认为是安装钳工即可操作吊车，在未弄清该台吊车操作方向的情况下，按自己习惯操作，造成原欲下放吊钩的操作变成上升吊钩，来不及手动制动就已冲顶拉断钢丝绳。

　　3. 早在2001年8月16日约16时左右，广东省特种设备监测中心检验员杨某和广铁分站的检验员杨某，由研究院管设备的梁某引导和陪同，对该台双梁5t桥式起重机进行检验。

　　检验中发现起重机司机室无门连锁装置启动按钮失效，并出具了“检测中心特种设备检验整改意见”。根据监测中心的整改意见，研究院指定专人负责整改工作。于9月17日已将整改情况资料报告单位主管梁某，但10月29日吊车事故发生，说明“整改无效”也是主要原因之一。

　　(三)预防同类事故的措施

　　1. 研究院应强化安全管理，制定设备操作安全规程，并应加强监督检查，将安全工作落到实处。

　　2. 加强操作人员培训、定岗定责，坚持持证上岗，无证不能上岗操作。操作人员每班应有记录、有签名。定期有检查，发现问题要公布、处理。

　　3. 监测中心与这起事故的发生虽无直接关联，但检验员对其整改项目未到现场复检核对，只是根据用户反馈意见便出具复检合格报告书，是违反有关规定制度，对检验工作不认真责任的行为。应当加强对检验机构工作的检查、指导和帮助、教育、督促检验人员严格按章办事，发现问题严肃处理。