2007年10月10日15时50分，某石油局钻探集团运输公司一分公司，在钻井一公司50256钻井队施工的徐深42井进行井架拆甩作业中，发生一起较大员工伤亡事故，死亡1人、轻伤1人。

　　一、事故经过

　　根据钻井一公司生产运行计划，运输公司指派运输一分公司安排吊车配合50256钻井队拆甩钻井设备。运输一分公司在2007年10月7日15时生产会上安排两台吊车，执行为井队搬迁任务。10月10日13时20分，50256钻井队在徐深42井拆甩设备，运输公司一分公司一车队驾驶员马某某及其徒弟张某某驾驶一辆50吨吊车实施吊装作业。15时20分，张某某用小钩在距野营房南侧8米处开始进行底座组件摆放作业，先将井架底座上船置于地面，后按平行支柱、两块三角支柱、两块梯形支柱的顺序叠放在上船上面，当把第五块支柱放下后，由50256钻井队副队长鄂某某、外钳工王某某、井架工安某及场地工汤某某四人分别摘下吊钩，四人对支柱进行捆绑。15时50分，一辆拖车从井场拉货过来，起重操作人张某某收钩准备卸货，收钩过程中不慎将第五块支柱带起约10cm左右，造成其侧滑，翻到物件与营房之间，将从上船同侧跳下的王某某砸在下面，致使其当场死亡，井架工安某的右脚被落下的支柱刮碰，受轻伤。

　　二、事故原因

　　（一）直接原因

　　起重操作人员张某某在准备收钩卸货过程中，不慎将第五块支柱带起，侧滑后翻落地面，将王某某砸在下面，致其死亡，是导致此起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、起重操作人员不具备安全操作技能。张某某属于新上岗员工，未经过专门的起重安全培训，不具备安全操作技能。

　　2、起重操作人员违反起重作业操作规程。违反起重臂回转范围内不得站人的规定，在起重臂旋转范围内有四人正在作业的情况下，转动起重臂；转动起重臂时，未将吊索及吊钩提到安全高度。

　　3、设备部件堆放过高。在进行拆甩设备过程中，现场指挥在没有进行充分的风险识别的情况下，过高堆放设备部件（设备部件距地面最高达4.15米）。

　　4、设备部件摆放位置不合理。吊装作业前，选择摆放井架底座组件位置距离野营房过近，逃生空间狭小，发生意外时，不利于作业人员逃生。

　　（三）管理原因

　　1、单位领导对安全生产重要性认识不够。没有坚持“安全第一”的方针，存在重生产、轻安全的现象。因生产任务繁重，吊车操作人员紧张，在未对特种作业人员进行专门的安全培训、不具备最基本的安全操作技能的情况下，无视特种作业有关规定，直接安排跟车见习。

　　2、安全管理规章制度不落实。在安全管理上存在有令不行、有禁不止的现象。虽然基层车队在会上明确要求徒弟不得进行起重操作，但在实际执行过程中未进行必要的监督检查，采取放任的态度。违反起重作业有关安全规定。

　　3、施工作业风险意识不强。在大型设备拆甩等重点环节上，没有按照HSE管理体系的要求，对存在的风险进行充分的评估并采取有效的削减措施，施工作业存在盲目性。

　　4、施工作业现场管理混乱。甲乙双方责任不明确，没有制定详细的拆甩设备作业施工方案，以致起重作业配合不协调，存在起重作业多人指挥现象。

　　5、施工作业现场安全监管不到位。起重操作人员违章作业、无证上岗现象未能及时发现和有效制止。

　　6、师徒帮教合同落实不到位。师傅马某某在徒弟张某某未取得操作资格证的情况下，安排实施起重作业，未能尽到指导、帮助、监护的职责。