一、事故简况

2019年8月7日凌晨,平潭综合实验区岚祺船务有限公司所属船舶“万德盛”轮从曹妃甸装载煤炭6009吨开航前往揭阳国鑫码头，8月18日中午靠妥揭阳国鑫码头，靠好码头后，约1300时开始卸货。当天晚上2200时左右,“万德盛”轮见习机工高X发现该船当班水手吴XX倒在该船1舱和2舱间的开舱控制室通往2舱入口处，无法叫醒，然后报告业务员，随后船上人员组织抢救，期间拨打120求助，120急救人员赶到现场救助，确认该名船员死亡后，拨打了110报警，经法医部门认定死亡原因为触电死亡。该事故造成1名水手死亡，根据《水上交通事故统计办法》，构成一般等级水上交通事故。

二、事故调查取证情况

8月22日该船船长向海事部门报告事故情况，接报后，揭阳海事局迅速成立了事故调查组，组织调查取证，通过询问调查和走访调查等方式，共取得:（1）询问笔录9份；（2）事故报告1份；（3）船舶航海/轮机日志记录复印件1份；（4）船舶证书复印件1套；（5）船舶最低安全配员证书复印件1份；（6）船舶安全管理证书复印件1份；（7）船员证书复印件5套；（8）公安部门的现场勘验检查工作记录复印件1份；（9）公安部门出具的司法鉴定文书复印件1份；（10）公安部门现场拍摄的取证照片复印件1套；（11）其他材料若干。

三、事故船舶、船员、公司概况

(一)船舶概况

1.“万德盛”主要技术数据

图1：“万德盛”照片 略

2.船舶检验情况

查适航证书，该轮于2019年3月4日在平潭港由中国船级社福州分社进行了年度检验，适航证书有效期至2020年4月14日。事故时，该船证书齐全有效。

3.安全检查情况

事故发生前该轮最近一次安全检查为2019年7月16日在广东肇庆开展，共发现缺陷4项，主要为一盏红色和绿色环照灯不亮、机舱逃生通道照明灯失效、三副房间应变部署表未更新、一层甲板右舷蓄电池间的比重计、防护手套、防护眼镜缺失等，缺陷均为开航前纠正，且已复查合格。

(二)船员情况

1.“万德盛”轮船员情况

本船该航次配备13名船员，包括船长、大副、二副、三副、轮机长、大管轮，值班水手3名，值班机工2名，实习生2名。其中大副和二副兼职GMDSS操作员，所有人员证书均有效（名单附后），配员情况符合最低安全配员要求。

事故发生时驾驶台值班人员为三副董云龙和水手吴运明；该船业务员林文斌也在船。

船长: 吴XX，持有福州海事局签发的3000总吨及以上沿海航区船舶的船长证书，适任证书编号 略，证书有效期2015年12月24日至2019年11月23日，系2019年2月19日到“万德盛”船任职船长。

大副：陈X，持有北海海事局签发的3000总吨及以上沿海航区船舶的大副证书，适任证书编号 略，证书有效期2019年3月19日至2024年3月19日，系2019年8月18日约1500时到“万德盛”船任职大副，约1700时交接好工作。

轮机长：林XX，持有福州海事局签发的主推进动力装置750至3000千瓦船舶的轮机长证书，适任证书编号 略，证书有效期2014年12月29日至2019年12月29日，2018年10月22日开始任 “万德盛”船轮机长。

三副：董XX，持有山东海事局签发的3000总吨及以上三副证书，适任证书编号 略，证书有效期2019年1月7日至2023年12月20日，其系于2019年1月16日到“万德盛”船任职三副；事发时在驾驶台值班。

值班水手：吴XX，持有福州海事局签发的500总吨及以上船舶高级值班水手证书，适任证书编号 略，证书有效期2016年7月23日至2027年11月9日。

业务员：林XX，男，身份证号 略，福建省平潭县流水镇大埕村黄土埕人，2018年3月份开始任“万德盛”船舶业务员（管事），主要负责船舶货物联系、传达船舶动态信息，未持有相关船员证书，平时不随船，主要等船舶靠泊码头后，协助办理货物交接，货款收取等事项；事发时“万德盛”船加装淡水，约2120时加水结束，林文斌协助值班水手吴运明在码头上收拾水管，水管收拾完后，值班水手吴运明回到船上，向船艏方向走，林文斌回到船上休息直至事发。

（三）船舶公司情况

1.“万德盛”安全管理公司概况

福建宇海海运有限公司成立于 2013年，注册地为福建省。持有平潭综合试验区交通与建设局签发的水陆运输经营许可证,经营范围国内沿海、长江中下游及珠江三角洲普通货船运输，2019年2月20日年审合格，有效期为2020年5月31日。公司目前自有船舶X艘，代管船舶X艘。从事国内和国际航行船舶的安全管理。符合证明于2014年6月25日由福建海事局颁发。公司持有福州海事局签发的DOC证书（覆盖船种为：散货船、其他货船，编号略），证书有效期为：2019年6月25日至2024年6月24日。

2.船舶安全管理体系在船运行情况

“万德盛”轮持有福州海事局签发的SMC(安全管理证书)，发证日期为2018年8月21日，有效期为2023年8月20日，证书编号为：略。经查，船上未发现近三月在船船员的培训记录，经与船长沟通中发现其对人员伤亡处理程序不清，该事故的处置过程中船方未按照体系文件《EOM-6人员伤亡事故处理须知》进行处理，事故发生后的第5天船方才应公安部门的要求向当地海事部门报告，错过了事故调查取证的最佳时机。

调查还发现船舶未按照体系文件《MIM-7.1 船舶和设备的养护周期及分工》“1.1 船长负责监督船舶和设备的维修保养按下列规定执行。1.2轮机长和大副保证船舶和设备的维修保养按质、按期完成。2.6 没有电机员编制的船舶，其职责由轮机长兼任，或由轮机长分配给胜任的人员。”要求开展工作；未按照体系文件《MIM-7.1F1船舶预防检修保养周期表》每次到港前对船舶“707装货灯、机舱工作灯检查绝缘水密”、未按照《MIM-7.1F2船舶检修、保养分工明细表》对“货舱内固定照明灯、装货灯及其电路、电气部分（包括插座开关）”进行检修和养护；调查发现船长和轮机长对《MIM-7.1 船舶和设备的养护周期及分工》不熟悉，船舶也无相关工作开展记录证明。

水手吴XX值班期间在履行《船上操作须知手册OIM-3.2停航值班和交接班》“2.5 系泊中值班水手职责2.5.6按时升降旗和开关灯；收放货舱照明灯，经常整理甲板索具、大梁、舱盖，使之稳妥并保持安全通道。按值班驾驶员的指示及时悬挂各种旗号、号灯。”规定的职责时，未按照该体系文件“2.5.10值班水手在值班时必须戴安全帽和穿工作服和软底胶鞋，禁止穿拖鞋和背心”和《MIM-4.6船舶工作场所安全须知》“1、船员进入工作场所（工作场所包括除在驾驶台、机舱集控室值班和厨房煮饭外的工作场所）工作前必须带安全帽、手套、穿工作服、鞋或雨鞋（必要时）等劳动保护用品。特殊的工作场所（如高空、舷外、封闭舱室等）还要遵守相关文件规定。”的要求着装。根据广东省揭阳市公安司法鉴定中心《鉴定文书、揭阳市公安局刑警支队技术大队《现场勘验检查工作记录》（揭公（刑）勘[2019]08019号）和船员询问笔录可知，水手吴运明事发时头戴头灯，上身穿一件黑色竖条纹有领短袖T恤衫，下身穿一白底蓝色花纹图案的短裤，手上戴一副湿了的棉线手套，脚穿拖鞋。

船舶开仓控制室入口自接插排违反体系文件《MIM-2.2船舶自查》“063 船员舱室禁止使用电炉、非自动电水壶。任何场所都不能乱拉电线和乱装电器设备”的要求。

图2.揭阳市公安局刑警支队技术大队现场勘查照片复印件 略

3. “万德盛”管理公司体系运行情况

福建宇海海运有限公司分别于2018年5月4日和2019年4月30日对“万德盛”轮体系运行情况开展了内审工作，2018年5月4日内审发现问题5项，2019年4月30日内审发现问题4项，根据内审记录，发现问题虽已纠正；但两次内审发现的问题基本为《航海通报》未更新至最新、燃油输送泵有渗油等表面问题，都未能发现船舶乱拉电线和货灯电线绝缘老化的问题，也未对船长、轮机长履行安全生产监督情况进行检查。

4.“万德盛”管理公司应急反应情况

经查，福建宇海海运有限公司在本次事故过程中：未按照体系文件《EOM-6人员伤亡事故处理须知》要求对该事故进行处理，事发后该公司没有向事发地海事部门进行报告，没有及时指导船方开展事故处置工作，而是在事故发生后的第5天才由船方应事发地公安部门的要求，向海事部门进行报告。事故处理过程中该公司没有积极协助海事部门对本次进行调查，期间无任何人与事发地海事部门进行沟通，直至海事部门多次向其了解事故情况后，该公司才提交了体系文件等相关资料；提交资料中无本次事故的书面应急反应记录。

四、重要事故因素认证

（一）事发时间

经过对船上船员的询问，该船管事最后一次看到水手吴XX的时间约为2120时，机工高X最初发现水手吴XX倒地的时间约为2200时，因此确定事故发生的时间为2019年8月18日2120-2200时之间。

（二）事发地点

事发时“万德盛”靠泊在国鑫码头卸货，据船上人员描述吴XX倒地的位置位于该船1舱和2舱间的中亭右舷通往2舱入口处。根据船舶总布置图，该船货舱排序为从船艏到船艉按照1至3号顺序，1舱和2舱间的中亭右舷部分总布置图上标识为开舱控制室，因此确定事发地点为该船1舱和2舱间的开舱控制室通往2舱入口处。

（三）水手死亡原因

揭阳市公安局刑警支队技术大队《现场勘验检查工作记录》（揭公（刑）勘[2019]08019号）“在中亭外船板上发现一双浅黄色拖鞋和一顶红色帽子。中亭有一扇门，门呈开启状态。中亭内的船板上覆盖有黑色煤炭，煤炭潮湿。中亭内的船板上有一团电线，电线一端连有一盏电灯，电线另一端连有一个插头，电线有多处绝缘层老化脱落，其中有一处电线的绝缘层老化脱落且金属导线裸露在外。在中亭内、靠近中亭门处有一个插线板，插线板处于通电状态”。

广东省揭阳市公安司法鉴定中心《鉴定文书》“死者全身未检见其他明显外来暴力性损伤，右手掌检见典型电流斑（入口），胸部检见典型电流斑（出口），死者颜面淤血青紫肿胀，双侧球睑结膜充血出血，结合调查以及现场情况分析认为死者符合触电死亡”。

综上，水手吴XX为右手触电死亡。

五、事故经过

根据船员询问笔录及现有的其它材料，经分析得出可能的事故经过：

2019年8月7日凌晨,平潭综合实验区岚祺船务有限公司所属船舶“万德盛”轮从曹妃甸装载煤炭6009吨开航前往揭阳国鑫码头，8月18日中午靠妥揭阳国鑫码头，约1300时开始卸货。

在卸货期间，约1430时，“万德盛”轮开始加淡水，该工作由水手吴XX负责，业务员林XX协助，当时吴XX手上戴了一双线织棉手套（不防水）。

约2120时加水结束，值班水手吴XX和业务员林XX在码头上收拾水管，水管收拾完后，值班水手吴XX回到船上，向船艏方向走，林XX回到船上休息。

吴XX到船艏后发现1舱的煤卸得差不多了，就去把挂在1舱右侧舱口的货灯移到需要照明的2舱舱口上去；该货灯由灯头、照明灯、电线和插头组成，通过开舱控制室的电源插板接电，用于给货舱作业提供照明。此时吴XX戴的手套在加水过程已经被水弄湿，在取下货灯回收电线的过程中，右手抓到电线上的漏电点，导致事故发生。

约2200时，船上见习机工高X在查看压舱水时发现当班水手吴XX倒在船舶开舱控制室2舱入口处，在该入口处有一盏已经放在2舱里面的货灯。高X叫了吴XX三次没有回应，意识到可能出了问题就告知了业务员林XX，林XX叫了其他船员一起赶到事发点后，把该水手吴XX抬到入口处的甲板上，并进行了简单的心肺复苏抢救，同时致电120求助。

8月19日约0120时120救护车到国鑫码头，船上人员把吴XX抬到码头上，经救护人员抢救发现水手吴XX已经没有生命体征，宣告不治死亡。

随后，船上人员致电110，约0200时，揭阳市公安局水警支队、刑侦、法医等人员先后到达现场，开展调查勘察工作，现场的物证及照片均被公安部门收存。8月22日约1700时,应事发地公安部门的要求向揭阳海事局报告事故情况。

六、事故损失情况

本次事故导致当班水手吴XX 1人死亡，事故过程中未发生水域污染的情况，根据《水上交通事故统计办法》，构成一般等级水上交通事故。

七、事故原因分析

基于目前取得的船员笔录和现有证据，对本次事故原因分析如下：

（一）事故直接原因

1.水手吴XX未按要求穿戴防护装备

水手吴XX违反值班期间和进入工作场所的着装要求，未穿戴安全帽、工作服和鞋等防护装备，安全意识不足，穿着拖鞋和佩戴被水打湿的手套进行涉电作业，是导致触电死亡的主要原因。

2.货灯保养不良漏电

在该船未配备电机员的情况下，轮机长未能按体系文件要求履行职责和保证船舶和设备的维修保养按质、按期完成，也未安排胜任的人员，致使货灯电线的绝缘层老化脱落且有一处金属导线裸露在外的情况仍被使用，是导致水手吴XX履行系泊中值班水手收放货舱照明灯职责过程触电死亡的原因之一。

（二）事故间接原因

1.船长安全监督不到位

船长作为船上安全管理总负责人，在该船的管理工作中，未能充分按照公司体系文件要求，监督船舶和设备的维修保养，也未监督船员值班和工作期间安全着装情况；致使货灯绝缘层老化脱落且有一处金属导线裸露在外，是本次事故发生的原因之一。

2.福建宇海海运有限公司对船舶管理不到位

福建宇海海运有限公司作为“万德盛”轮的管理公司，本次事故发生后，未按照体系要求进行应急；近两年的内审都未能发现船舶存在乱拉电线、设备维护不到位的情况，也未对船长和轮机长履行相关安全生产监督职责情况进行检查，对船舶安全管理存在漏洞，是本次事故的原因之一。

八、事故责任认定与处理建议

（一）事故责任认定

1.水手吴XX值班期间和进入工作场所未按要求穿戴安全防护装备，安全意识不足，佩戴被水打湿的手套涉电作业，对事故负主要责任。

2.轮机长林XX履职不到位，致使货灯电线的绝缘层老化脱落且有一处金属导线裸露在外，对事故负次要责任。

3.船长吴XX对船上安全生产工作监督不到位，对事故负次要责任。

4.福建宇海海运有限公司对“万德盛”轮管理不到位，对事故负次要责任。

（二）处理建议

1、建议对本次事故中负有责任的人员依照《中华人民共和国船员管理条例》等相关规定予以相应处罚。

2、建议福建宇海海运有限公司所在地海事部门对该公司开展安全管理约谈，并对该公司安全管理体系运行情况实施附加审核。

九、安全管理建议

（一）建议船舶加强管理，全体船员认真学习公司安全管理体系，切实做好船舶设备设施的维护保养和记录工作。

（二）建议船舶加强安全生产工作监督检查，船长、轮机长等责任船员要切实履行监督职责，提高船上人员安全意识和责任意识，督促有关人员严格按照相关安全制度从事生产作业，做好船上人员值班和进入工作场所期间劳保用品穿戴情况的提醒和检查工作。

（三）建议船舶管理公司加强对船舶的管理，扩大内审覆盖面，增强内审针对性，提高内审质量，加强对责任船员履行安全生产监督职责情况的检查，全面提升船舶安全管理成效。

（四）充分吸取事故教训，将事故情况通报至公司运营的所有船舶，切实落实安全防范措施，防止同类事故再次发生。

十、附件

附件1.证据材料清单

附件2.船上人员名单