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张浦镇昆山市超群金属制品有限公司“7·29”触电事故调查报告

  来源:昆山市应急管理局 
评论: 更新日期:2021年12月01日

2021年7月29日6时41分,位于张浦镇俱进路西侧的昆山市超群金属制品有限公司发生一起触电事故,造成1人死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)规定,昆山市人民政府授权昆山市应急管理局成立了张浦镇昆山市超群金属制品有限公司“7·29”触电事故调查组(以下简称:事故调查组),由市应急管理局局长任组长,张浦镇党委委员、市安全生产监察大队大队长任副组长,组员为市纪委监委、市公安局、市应急管理局、市总工会、张浦镇安全办相关人员,并邀请昆山市人民检察院派员参加。按照“四不放过”的原则,事故调查组通过调查取证和综合分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位及责任人的处理建议和整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故相关单位情况

昆山市超群金属制品有限公司是一家有限责任公司,住所:张浦镇俱进路西侧。法定代表人:吕某某,主要负责人:总经理朱某某。成立日期:2006年9月7日。经营范围:新型铝材料研发,铝合金棒、铝合金锭、铝制品生产和销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

该单位共有员工150人,设有安全管理机构环安部,专职安全管理人员5名,主要负责人及安全员均取得培训证书。

(二)现场勘查情况

1.事故发生在铸棒二期车间内,配电箱设置了接地,但事故涉及的潜水泵接线插座未设置接地;

2.事故涉及的潜水泵进水后造成外壳带电,所在的水池带电。

(三)死因鉴定情况

2021年8月2日,昆山市公安局张浦派出所委托苏州大学司法鉴定中心对死者李某某的死因进行鉴定。2021年9月24日,苏州大学司法鉴定中心出具了《苏州大学司法鉴定中心法医病理学鉴定意见书》(苏大司鉴中心〔2021〕病鉴字第360号),鉴定意见为:李某某符合因遭受电击致急性呼吸、循环功能衰竭而死亡。

二、事故经过及应急处置情况

因受台风“烟花”影响,昆山市超群金属制品有限公司铸棒二期车间积水坑积水增多。

2021年7月29日6时左右,昆山市超群金属制品有限公司铸棒二期车间班长黄某某带领员工李某某进行车间最西侧炉后铸机积水坑排水作业,使用两台潜水泵同时进行抽水作业,其中一台潜水泵(非事故涉及潜水泵)出水异常,两人同时进行处理异常,黄某某初步检查后至出口处查看,李某某在潜水泵处查看。

至6时41分左右,李某某发现仍然出水异常,便行走至水池边查看,在将手伸入水池处理时触电,并瘫坐在水池内。

事故发生后,黄某某于6时43分返回事故现场,发现李某某触电后随即拔掉了两台潜水泵的插座,并通知公司相关人员,6时49分,相关人员将李某某抬出水池并进行心肺复苏及除颤救治,后被送至昆山市第六人民医院进行救治,经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)事故中死亡人员

李某某,男,山东汶上人,出生于1987年5月,身份证号码:370830XXXXXXXXX。

(二)直接经济损失

该起事故造成直接经济损失为190万元(包括丧葬费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金公司承担的差额部分及人道主义款等一切费用)。

四、事故原因分析和事故性质认定

(一)直接原因

李某某作业使用的潜水泵进水后导致积水池带电,潜水泵插座未设置接地,李某某手伸入积水池后触电死亡。

(二)间接原因

1.昆山市超群金属制品有限公司风险辨识工作及用电安全检查不到位,铸棒二期车间插座未设置接地,潜水泵维护保养工作缺失,防水失效的潜水泵仍然在用。

2.昆山市超群金属制品有限公司主要负责人朱某某,未履行安全生产管理职责,对本单位设备管理、风险辨识、事故隐患排查等工作检查、督促不到位。

3.昆山市超群金属制品有限公司安全总监赵某某,未履行安全生产管理职责,组织开展风险辨识及事故隐患排查工作不到位。

4.昆山市超群金属制品有限公司环安部部长王某某,未落实用电安全管理工作,事故隐患排查不到位。

5.昆山市超群金属制品有限公司生产厂长孙某某,组织开展事故隐患排查工作不到位。

(三)事故性质

事故调查组经调查认定,张浦镇昆山市超群金属制品有限公司“7·29”触电事故是一起生产安全责任事故。

五、日常监管情况

(一)昆山市应急管理局监管情况

昆山超群金属制品有限公司主要工艺为深井铸棒,按照省市应急管理部门文件要求,市应急局组织专家于2019年11月6日对企业进行安全检查,发现隐患7条,隐患整改7条;2020年4月2日,根据科室重点企业监管计划,对企业安全生产标准化运行情况进行核查,发现隐患3条,隐患整改3条;2020年4月20日,市局组织专家对企业深井铸造工艺安全进行验收,共计发现隐患15条,隐患整改15条;2020年8月4日,苏州市局组织专家对企业深井铸造安全专项治理进行市级验收,发现隐患3条,隐患整改3条;2020年10月21日,省厅组织专家对企业深井铸造安全工艺进行督查,未发现重大事故隐患及重要问题,其他问题和隐患共计14条,隐患整改14条;2021年6月23日,根据重点企业监管计划,对企业安全生产主体责任落实情况核查,发现隐患2条,隐患整改2条。

(二)张浦镇监管情况

2020年,根据《2020年张浦镇重点企业检查计划》,科室人员检查企业6次,开具现场检查记录6份,共发现隐患28条,整改隐患28条;网格员检查企业8次,开具现场检查单8份,共发现隐患11条,整改隐患11条。

2021年,根据《2021年张浦镇重点企业检查计划》,科室人员检查企业2次,开具现场检查记录2份,发现隐患4条,整改隐患3条;网格员检查企业3次,开具现场检查记录3份,发现隐患10条,整改隐患9条,未整改的隐患正在督促企业整改中。网格检查表内未涉及电气线路隐患排查内容。

六、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1.昆山市超群金属制品有限公司风险辨识工作,用电安全检查不到位,铸棒二期车间插座未设置接地,潜水泵维护保养工作缺失,防水失效的潜水泵仍然在用,对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对昆山市超群金属制品有限公司进行行政处罚。

2.朱某某,昆山市超群金属制品有限公司主要负责人,未履行安全生产管理职责,对本单位设备管理、风险辨识、事故隐患排查等工作检查、督促不到位,对事故发生负有责任。建议昆山市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,对朱某某进行行政处罚。

3.赵某某,昆山市超群金属制品有限公司安全总监,未履行安全生产管理职责,组织开展风险辨识及事故隐患排查工作不到位,对事故发生负有责任。建议昆山市超群金属制品有限公司对赵某某进行处理,并将处理结果报至昆山市应急管理局。

4.王某某,昆山市超群金属制品有限公司环安部部长,未落实用电安全管理工作,事故隐患排查不到位,对事故的发生负有责任。建议昆山市超群金属制品有限公司对王某某进行处理,并将处理结果报至昆山市应急管理局。

5.孙某某,昆山市超群金属制品有限公司生产厂长,组织开展事故隐患排查工作不到位,对事故的发生负有责任。建议昆山市超群金属制品有限公司对孙某某进行处理,并将处理结果报至昆山市应急管理局。

七、事故整改和防范措施建议

(一)严格落实企业安全生产主体责任。昆山市超群金属制品有限公司要深刻吸取事故教训,开展全员事故警示教育工作。要针对本单位的用电安全管理重新进行风险辨识,对辨识出的风险采取措施进行管控,消除用电方面的事故隐患。公司内各级配电箱、外接插座都要进行有效接地,要对潜水泵等移动式用电设备、工具定期进行维护保养,确保完好可用。

(二)做好事故警示教育工作。张浦镇要将此次事故及时通报给辖区内各生产经营单位,督促辖区各生产经营单位举一反三,自省自警,吸取事故教训,落实安全生产主体责任,强化用电安全管理工作。张浦镇安监办、综合执法局要加强对生产经营单位用电安全管理的监管力度,督促各单位做好设备接地、用电设备维护保养等工作,防范类似事故的发生,对发现的各类安全生产违法违规行为应及时督促整改,确保发现的各类生产安全事故隐患闭环管理到位。

张浦镇昆山市超群金属制品有限公司

“7·29”触电事故调查组

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