一、事故经过

2004 年7 月5 日下午，某110kV 无人值班变电站进行1 号主变压器10kV 侧401 断路器储能电机的更换工作。该站110kV 设备为内桥接线，站内只有1 台1 号主变压器，带10kVⅠ段母母负荷运行，该站一次接线简图如图5-5 所示。16 时00 分，操作队主值班员按调度指令将该站1 号主变压器停电，由运行状态转换为检修状态，1 号主变压器401-1 隔离开关与401 断路器之间、1 号主变压器10kV 侧避雷器与401 断路器之间的接地点应放在10kV 断路器室外。

执行该项操作任务时，根据技术员的建议，将两组接地线都挂在断路器柜内断路器的两侧，此项操作未进行“五防”模拟图上预演，而是直接解锁操作。

17 时37 分，401 断路器储能电机的更换工作完成后，操作队办理了工作票的终结手续，操作队主值班员在工作票工作终结栏许可人处签字确认，同时在接地线拆除栏填写了接地线编号、组数，并签字确认，但接地线实际并未拆除。这时主值班员向调度汇报该站1 号主变压器10kV 401断路器更换储能电机工作结束，申请投入1 号主变压器。调度值班员随即下令，将1 号主变压器送电，由检修状态转换为运行状态，主值班员受令后，由副值班员准备操作票。当操作票还未填写完整时，技术员就监护主值班员在五防模拟图上进行模拟预演，随后主值班员监护另外一名副值班员在后台机上进行操作，

该操作票无监护人、操作队值班负责人签名，也无开始操作时间。

18 时52 分，当合上110kV 151 断路器时，突然发生猛烈爆炸，1 号主变压器差动保护动作，151 断路器跳闸。此时，操作人员才记起，两组接地线未拆除，造成了带地线合闸送电的恶性误操作事故。 此次误操作事故造成1 号主变压器401 断路器因三相严重短路而烧坏（真空断路器）。

二、事故原因分析及暴露出的问题

（1）该站接线较简单，当天工作不多，倒闸操作不复杂，但值班记录上错误却很多，接地线也未在上面反映出来。对1 号主变压器合闸送电，操作队在场人员应该对该送电范围有无短路接地线及杂物等进行一次全面的详细检查，才可送电，这些基本的工作均被操作人员忽视，操作人员对待倒闸操作工作不严肃，以致漏项操作，是发生恶性误操作事故的直接原因。

（2）操作中严重违反防误装置解锁操作规定。操作人员在执行将1 号主变压器停电的操作任务时，未进行五防模拟预演，擅自使用解锁钥匙解锁，导致送电倒闸操作时防误装置未能起到应有的防误作用。

（3）当天工作现场有操作队队长、技术员、主值班员等六人，现场缺乏统一的工作指挥，操作队队长对当天的工作及倒闸操作安全送电重视程度不够，组织安全工作不够严密，特别是对重要部位的检查出现严重疏漏，对送电操作中的危险因素没有制定预控措施，是发生事故的主要原因。

（4）违反了《国家电网公司电力安全工作规程》中关于工作终结制度的规定：“只有在同一停电系统的所有工作票结束，拆除所有接地线、临时遮栏和标示牌，恢复常设遮栏，并得到值班调度员或值班负责人的许可命令后，方可合闸送电。”主值班员在未经过核实接地线是否已经拆除的情况下，就在工作票的接地线拆除栏填写了拆除的接地线编号、组数，并签了名。此后又向调度汇报了工作结束，可以投入运行。暴露出当值人员对工作中关键性的问题缺乏应有的责任心，对履行工作终结手续的原则不清楚、执行不力，存在盲目蛮干现象，习惯性违章严重。

（5）装设接地线未持票操作，也未在接地线记录簿上登记，反映出对工作终结后接地线的拆除存在随意性，潜意识中认为验收后就已将接地线拆除，而不以是否执行了拆除接地线的倒闸操作票为准。严重违反倒闸操作票制度，在倒闸操作票还未填写完的情况下，就无票进行设备倒闸操作，而且在倒闸操作中，中途又换其他人操作，违反了倒闸操作的规定。

三、防范措施

（1）做好倒闸操作前的危险因素控制措施，操作前根据电气接线和设备状况进行危险点预测，识辨操作中的危险点，规范操作方法和程序，认真填好危险因素控制措施卡，操作中把注意力集中在操作上，做好超前预防的准备工作，避免误操作事故的发生。

（2）对变电站的接地线、防误解锁钥匙的管理进行全面清理，修改完善管理制度，以杜绝运行值班人员随意使用解锁钥匙和接地线管理不规范等问题。

（3）举办工作票、操作票学习班，提高运行人员对认真填写和执行“两票”重要性的认识。同时针对近年来新投、改建投入设备较多的特点，有针对性地开展人员技能培训，全面提高人员的技术水平，并进行严格的考试。