2021年5月2日，安徽某生物发电公司当值电气运行人员在进行发电机并网前检查过程中，发生一起人身触电事故，造成1人死亡。

5月2日，安徽某生物发电公司机组C级检修工作全部结束，锅炉已点火，准备进行汽轮机冲转前的检查确认工作。1时40分左右，电气副值曹某、孟某在进行发电机并网前检查过程中，发现发电机出口开关101柜内有积灰，遂进行柜内清扫工作，1时46分，曹某在强行打开柜内隔离挡板时，触碰发电机出口10kV开关静触头，导致触电，经抢救无效死亡。

安徽某生物发电公司电气主接线图

发电机出线小间

101手车开关柜触电位置

关于本次人身事故吸取教训重点排查内容

一、事故本身反思重点

（一）“两票三制”执行方面

1. 违反工作许可、终结制度。工作负责人和许可人工作许可和终结程序仅在集控室进行，未到现场进行工作许可和终结。从现场调查情况看，工作负责人在工作票中要求的设备状态与运行人员操作后的设备状态不符（工作负责人提交的工作票中要求两个PT拉至检修状态，但实际在试验状态）。

违反《变电安规》6.4.1.1条：工作许可人在完成施工现场安全措施后，应会同工作负责人到现场再次检查所做安全措施，对具体的设备知名实际的隔离措施，证明检修设备确实无电压，对工作负责人指明带电设备的位置和注意事项。

违反《变电安规》6.6.5条：全部工作完毕后，工作负责人应先周密地检查，待全部作业人员撤离工作地点后，再向运维人员交待所检修项目、发现的问题、试验结果和存在问题等，并与运维人员共同检查设备状况、状态，有无遗留物件，是否清洁等，然后在工作票上填明工作结束时间。

2. 违反操作票制度。未经批准擅自操作，操作过程未执行监护复诵制度。

违反《变电安规》5.3.5条 倒闸操作的基本条件：有当班值长正式发布的指令，并使用经事先审核合格的操作票。

违反《变电安规》5.3.6.2条 操作前应先核对系统方式、设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制度，宜全过程录音。操作过程中按操作票填写的顺序逐项操作。

（二）“五防闭锁”执行方面

违反“五防闭锁”制度。五防解锁随意，审批程序形同虚设，解锁钥匙管理混乱，现场10kV设备已带电，解锁钥匙仍留在现场。

违反《变电安规》5.3.6.5：操作中不准随意解除闭锁装置。解锁工具（钥匙）应封存保管，所有操作人员和检修人员禁止擅自使用解锁工具（钥匙）。若遇到特殊情况需要解锁操作，应经运维管理部门防误操作装置负责人到现场核实无误并签字后，方可使用解锁工具（钥匙）。

（三）工作交接方面

违反运行交接班制度。从5月1日运行人员交接班记录看，白班运行值长未向夜班运行值长交待设备带电范围，交接班记录中记录的设备带电范围与实际不符（记录中主变未带电，但实际已带电）。

（四）违章指挥

生产部副经理兼电气专工越过当值值长，直接指挥当值运行人员进行电气操作，违反组织管理基本程序。

（五）安全责任落实方面

违反公司安全责任清单“一组织一清单、一岗位一清单”的相关要求，运行班组对岗位安全责任清单不掌握、不清楚，各岗位之间安全责任界面不清晰，当值运行人员长期从事检修工作，职责混淆，身份错位。

（六）安全组织体系建设方面

综能层面安全监督部门人员配置不满足多业务板块安全需求，安全监督人员素质和业务能力不满足现实需要。安全保证部门人员配置不满足多业务板块安全需求，生产管理人员素质和业务能力不满足现实需要。总部要求传达不下去。管理穿透力不够，对基层专业指导不足，安全保证部门不发挥作用，监督体系作用难发挥。基层单位专业人员严重缺失，蒙城公司电气检修人员只配置1人，连开工作票的基本要求都不满足。

二、安全巡查整改反思重点

从事故暴露出的问题来看，公司2020年组织的安全生产巡查，专家组发现的多项问题整改不彻底。

1. 安全责任清单不完善，安全责任体系不健全。

部分单位安全责任清单“四个结合”融入不够，未覆盖所有岗位，部分人员不了解岗位安全责任；部分单位安全职责规范未及时修订，安全职责不清晰；部分单位专业部门、班组有机构设置未配置人员或配备少量的兼职人员等“空心”现象严重，组织机构不完善，安全生产责任体系不健全。

此次事故同样暴露出：当值运行人员对安全责任清单不掌握、不清楚，各岗位之间安全责任界面不清晰，当值运行人员长期从事检修工作，职责混淆，身份错位。

2. 安全审查和规程制度不健全，执行不严格。

综能集团公司未及时公布有效安全生产规程制度清单，规程制度“立改废”不及时；部分安全管理制度不符合上级管理要求；部分单位运行、检修规程未严格履行编审批程序；部分单位未严格执行工作票制度。

此次事故同样暴露出：“两票三制”“五防闭锁”基本安全生产制度执行不严格，形同虚设。

3. 安全教育覆盖不全面，检查考核不严格。

安全教育培训制度执行不到位，培训评价不严格，考试走过场；缺乏对安全培训的监督检查、考核；部分人员未做到先安全培训合格后上岗，外来人员未实现安全准入考试认证全覆盖。

此次事故同样暴露出：现场当值电气副值对电气基本常识缺失，对设备状态不熟悉，对“两票三制”、“五防闭锁”基本要求不掌握，安全培训流于形式。

4. 安全监督机构不完善，安全监督存在缺位。

部分单位安全监督组织机构不健全，安全监督力量不足，“安全巡查”、“安全稽查”两支队伍建设不规范；日常安全监督力度不够，安全监督的主题责任未有效落实；安全检查通报问题整改不闭环，整改资料不规范。

此次事故同样暴露出：现场当值电气副值对电气基本常识缺失，对设备状态不掌握，对“两票三制”、“五防闭锁”基本要求不掌握，从现场培训记录来看，培训内容针对性不强，安全培训流于形式。

5. 反违章机制不健全，保证体系履责有缺位。

未结合实际建立综能集团公司反违章管理制度，违章记分制度未执行；保证体系反违章能力不足，重复性、习惯性违章反复发生；反违章过程管理执行不到位。

此次事故同样暴露出：现场当值运行人员超范围工作、操作过程不履行操作票审批程序，操作过程不执行监护复诵制度、随意解锁五防等严重违章长期存在，各层级反违章工作只停留在文件上、口头上，未体现在行动上和效果上。

6. 作业风险管控不规范，协同管控不到位。

作业安全风险管控制度制定不规范，作业计划、作业安全风险未实现管理全覆盖；部分专业作业风险定级不准确，作业安全风险发布不规范；部分四级作业风险管控不到位，领导干部和管理人员到岗到位要求未规范执行。

此次事故同样暴露出：操作安全风险未纳入作业风险进行管控，各层级对蒙城送电操作风险作业不掌握，未按照公司作业风险报送要求，报送到总部。