2016年9月1日下午17时左右，位于盐城市城南新区伍佑街道的盐城市城南新区刘书存冷藏厂，在对厨房操作间外侧过道进行改造安装小型钢结构彩钢板棚时，发生一起触电事故，造成1人死亡。

事故发生后，市安监局城南分局第一时间在事故统计系统中进行上报，并进行了初步调查，鉴于死者死因存疑，经盐城市公安局城南新区分局伍佑派出所委托盐城市公安局物证鉴定所进行法医学尸体检验，确认死因为电击，该起事故为生产安全事故。根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定要求，市政府委托市安监局会同市监察局、公安局、总工会、商务局等部门和单位于2016年12月7日组成事故调查组对该起事故进行调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员，并聘请电气专家参加事故调查。事故调查组通过对事故现场取证分析、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况及有关情况

（一）盐城市城南新区刘书存冷藏厂概况

盐城市城南新区刘书存冷藏厂（以下简称“刘书存冷藏厂”）：位于盐城市城南新区伍佑街道办事处伍西村五组104号，类型为个体工商户，组成形式为个人经营，经营者为刘书存，工商注册日期为2011年3月2日。经营范围为水产品仓储与销售；散装食品批发与零售（除食盐批发）；餐饮服务；棋牌服务。2016年初，为开展餐饮服务，刘书存冷藏厂在其工商注册的餐饮服务场所对外挂“珠溪铭苑大酒店”招牌（“珠溪铭苑大酒店”名称未经工商注册）。

（二）盐城市城南新区刘书存冷藏厂建设和经营情况

刘书存冷藏厂经营者为刘书存，男，40岁，家住城南新区伍佑街道伍西村五组104号（2007年10月前在伍西村八组居住）。因原居住房屋年久失修，2007年10月，刘书存向原亭湖区伍佑镇人民政府申请迁建宅基地到伍西村五组居住，2008年2月份市国土局向其颁发了《建设用地批准书》（亭湖区〔2008〕伍字第057号），批准用地面积135㎡，建、构筑物占地面积≤94.5㎡，建设工期2008年2月至2009年2月。亭湖区伍佑镇人民政府于2008年2月向其颁发《建设工程规划许可证》（编号：20080008），建设项目名称为：主房、厨房改建。建设规模为：主房改建15×8×2=240㎡，檐高6.2m；厨房改建8×5×2=80㎡，檐高5.6m。与此同时，刘书存又租用该宅基地旁伍西村村民严长华的一亩三分自留地，新建冷藏厂。

冷藏厂自2008年4月8日开工，同年6月主体工程完工，刘书存在其宅基地和租用的自留地上砌筑围墙，并建成两层楼房，其中一层为冷库（共9间冷库），二楼为自己居住使用。因该建筑物及其附属设施占地已达800㎡左右，超过建设用地批准面积，2008年6月7日，原伍佑镇国土所工作人员蔡玉高、彭正东等人与刘书存谈话了解情况，制作了《土地违法案件调查笔录》及《土地违法案件现场勘测笔录》，并拍摄了现场照片，指出其违法用地行为，要求其停工，拆除围墙，听候处理。刘书存口头作了整改承诺。但此后，伍佑镇国土所未对该土地违法行为进行进一步处理。刘书存则继续施工，直至全部完工。

2011年3月2日，刘书存向盐城工商局亭湖分局伍佑工商所申请办理冷藏厂工商营业执照。在申办执照过程中，刘书存本人书面承诺位于盐城市亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号的住所（经营场所）为非住宅；同时，伍佑街道办事处也为其出具了非居住用房的证明。原盐城工商局亭湖分局伍佑工商所工作人员施建全等人出具了“经现场核查，盐城市亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号系经营性用房”的《申请材料核实情况报告书》。同日，盐城工商局亭湖分局发出《准予个体工商户登记通知书》（编号：个体工商户登记〔2011〕第03020005号），明确字号名称为：盐城市亭湖区伍佑刘书存冷藏厂；经营场所为：亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号（12）；经营期限为2011年3月2日至2014年3月1日；经营范围为预包装食品批发与零售。此后，刘书存于2014年3月24日申请变更登记，将原经营范围变更为散装食品批发与零售（除食盐批发），水产品仓储与销售。2015年10月8日，为增加餐饮服务和棋牌服务经营项目，刘书存再次申请变更登记，将经营范围变更为：水产品仓储与销售；散装食品批发与零售（除食盐批发）；餐饮服务；棋牌服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。同时，因伍佑街道已由亭湖区管辖划归城南新区管辖，刘书存同时将注册登记名称由“盐城市亭湖区伍佑刘书存冷藏厂”变更为“盐城市城南新区刘书存冷藏厂”；将经营场所由“盐城市亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号”变更为“盐城市城南新区伍佑街道办事处伍西村五组104号”。

2015年11月份起，刘书存在原违法占地并扩建的房屋及围墙基础上，用彩钢板搭建了钢架大棚，并在内部进行分隔，装修成餐饮服务的宴会大厅和包厢，二楼住房也部分改造成包厢和棋牌室，可以容纳约250人同时就餐。2016年1月下旬，该场所投入经营。2016年12月，事故调查组委托盐城市勘察测绘院现场测量，刘书存冷藏厂总建筑面积达1623.86㎡，一层建筑面积1354.51㎡，二楼建筑面积269.35㎡，其中冷库面积394.30㎡，餐饮服务及棋牌服务面积477.91㎡。

经查，刘书存冷藏厂自2008年建成至今，水产品仓储与销售经营活动一直正常开展；其餐饮服务自2016年1月下旬至2016年9月1日事故发生之日，正常经营。在此期间，刘书存冷藏厂未取得相应的规划许可、经营性建设用地许可、消防许可、餐饮服务食品经营许可；刘书存在2011年3月申请领取个体工商户营业执照时，使用虚假经营场所证明骗取注册登记。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

2016年7月22日，刘书存冷藏厂向市食品药品监督局城南分局申请领取食品经营许可证，该局予以受理并于2016年7月27日派员到现场核查，发现其经营场所存在“冷菜间内有生食，没有紫外线灯，专间内没有水池，没有二次更衣室，冷菜间需要重新改造”等9项问题，核查人员制作了《食品经营许可现场核查记录》，并要求刘书存限期整改。为此，刘书存拟将后厨操作间与前排冷库间约1.9米宽的过道改造成配菜间，与厨房分开，以达到制售冷食类食品、生食类食品应当设立相应制作专间的要求。

2016年8月29日，刘书存电话联系做脚手架租赁生意的李兵，问其能否帮他在饭店厨房外搭建一个平台。由于李兵自己没空做，就将这个业务介绍给做彩钢瓦生意的蔡珍伟（无电工操作证、无高处作业操作证、无焊接作业操作证）。8月30日，李兵和蔡珍伟一同到刘书存冷藏厂丈量了搭建彩钢板棚的尺寸。经蔡珍伟测算，人工费300元/天（实际工期为1天），材料费另算。8月30日晚，刘书存电话询问李兵搭建平台相关情况。李兵将搭建彩钢板棚所需费用告知了刘书存，得到刘书存认可后，李兵将刘书存的电话号码提供给蔡珍伟，让他们自己具体联系搭建彩钢板棚的相关事宜。

2016年9月1日上午9时左右，蔡珍伟携带电焊机、手枪钻等工具到刘书存冷藏厂制作彩钢板棚（经事故发生后现场勘查，蔡珍伟搭设的彩钢板棚为小型钢结构，上覆彩钢板，为全封闭顶棚；东侧高2.69米，西侧高2.19米）。至当日中午12时左右，蔡珍伟结束钢结构架设工作并回家（架设钢结构过程中，涉及使用焊接作业将横档与角铁相连，形成钢结构框架）。下午14时左右，蔡珍伟携带中午在家加工完成的6张瓦棱型彩钢板到刘书存冷藏厂继续制作彩钢板棚（按照制作流程，需登上扶梯将彩钢板铺设在上午安装好的钢结构框架上，并站到彩钢板上方，用手枪钻将彩钢板固定至钢结构上）。

在过道上方，原有一水泥顶棚，在顶棚上装有圆形吸顶灯用作该间的照明，控制开关在餐厅大厅的西南角。为便于新操作间的正常照明，蔡珍伟用二根单股铜塑线（线径为2.5mm2，一根黄线，一根蓝线）与吸顶灯灯座内的导线相连，连同一根1.5 mm2的双芯白色护套线（没有与电源连接）从彩钢板铁皮的夹层中穿引至棚下（无任何保护措施，应加设套管保护），其中黄色（火线）的绝缘层被彩钢板铁皮划破，其破损处露出的铜线与彩钢铁皮直接接触。彩钢板铺设结束后（推测时间为下午4时许），蔡珍伟收拾工具和未用完的小配件材料，从棚顶下来。就在此时，控制后厨操作间南侧过道灯的开关被闭合通电，导致整个棚子处于带电状态。蔡珍伟左前臂接触到通电的彩钢板铁皮时形成电流回路而触电倒地。下午5时30分左右，厨师陶飞到厨房南侧准备打开煤气开关时，发现倒地的蔡珍伟，立即呼喊厨房里间的杂工李秀珍向站在酒店门口的刘书存报告情况。

（二）应急救援情况

刘书存接到事故报告后分别拨打“110”、“120”进行报警求援。伍佑派出所干警及“120”急救车随后赶到事故现场，由“120”急救车将蔡珍伟送盐城市第三人民医院（南院）抢救，经医生诊断已经死亡。

（三）善后处理情况

事故发生后，伍佑街道办事处及伍佑派出所参与协调，协助开展善后处理工作。经死者亲属与刘书存冷藏厂经营者刘书存双方多次协商，但由于赔偿款数额未能达成一致，善后工作至事故调查终结尚未结束。目前，刘书存冷藏厂经营者刘书存于2016年12月9日先行赔付5万元，用于蔡珍伟丧葬费用，其余赔偿费用拟通过法院判决实施。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员基本情况

事故造成1人死亡。蔡珍伟，男，26岁，身份证号码：320911199008226674，住址：盐城市经济开发区步凤镇南舍村六组47号。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约5万元（不包含事故赔偿费用等）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

1.蔡珍伟无电工作业操作证，违章操作，照明电路敷设不符合规范，未按规范要求选用护套绝缘导线（现场实际选用的是单股铜芯线），导线下引穿越彩钢板夹层时未加套管保护，导致导线绝缘层被彩钢板铁皮划破，其破损处露出的铜线与彩钢板铁皮直接接触。导线通电后，导致彩钢板铁皮处于带电状态。

2.刘书存冷藏厂安装的剩余电流保护装置（漏电保护器）失效。蔡珍伟搭设的彩钢板棚上方吸顶灯灯座照明线路安装有剩余电流动作保护装置（型号：DZ47LE-63，动作时间≤0.1S），但手动实验不起跳。当电流通过彩钢板铁皮与人体接触时，220V单相电路系统工作，该线路安装的剩余电流保护装置不能动作，未能起到保护作用。

（二）间接原因

1.刘书存冷藏厂安全生产主体责任不落实，安全生产管理缺失，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备专职或兼职安全生产管理人员，未对从业人员进行安全教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有按规范要求定期操作剩余电流保护装置实验按钮，检查其动作特性是否正常；将彩钢板棚的制作安装项目交由无高处作业、焊接作业等特种作业操作证人员施工，施工作业现场未安排专人进行安全管理，确保安全操作规程的遵守和安全措施的落实，是事故发生的主要原因。

2.刘书存冷藏厂违反土地使用和建设工程规划许可，擅自进行冷藏厂及餐饮项目建设，使用虚假材料骗取个体工商户营业执照，违法违规组织生产经营，是事故发生的次要原因。

（三）事故性质

经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、相关部门和单位履职情况

1.伍佑街道办事处及其相关单位监督检查工作不到位。

（1）经济服务中心（挂“安监站”牌子）负责招商引资、经济发展、工业经济、服务业经济、安全生产、环保、统计等工作。日常监管不力，对辖区内生产经营单位监督检查不到位，未对刘书存冷藏厂开展过安全检查工作；对2016年6月下旬至9月底全市集中开展安全环保执法专项行动工作贯彻执行不力，对企业自查自纠工作未督促检查落实到位。

（2）社会管理中心（下设“行政执法中队”）负责辖区内城市建设、城市管理、农村民房建设规划管理、土地管理、拆迁安置工作。日常巡查督查不到位，对刘书存冷藏厂未取得规划手续违章搭建的情况失察，未能发现并及时制止刘书存冷藏厂违章搭建行为，未报请上级部门进行处罚或者强制性拆除，致使刘书存冷藏厂经营期间违法违规扩大经营场所面积。

（3）伍佑街道办事处对伍佑街道安监站人员未按规定配备到位，对辖区内生产经营单位安全生产监督检查不到位；贯彻执行全市集中开展安全生产执法专项行动工作不力，对辖区内企业自查自纠工作未部署落实到位；对辖区内违章建筑整治不力；并曾于2011年3月刘书存申请营业执照时为其提供虚假房屋使用性质证明。

2.有关监管单位未认真履行职责，监督检查和处理措施不到位。

（1）市国土局城南分局伍佑国土所日常监管不到位。2008年6月7日，原盐城市亭湖区伍佑国土所工作人员蔡玉高、彭正东等对刘书存冷藏厂施工现场进行检查，发现刘书存未按照批准内容建设，擅自将一楼改造并违法占地建设冷库、围墙等建筑和设施。国土所工作人员进行了现场勘测和询问，向国土所负责人汇报，并到现场制止，但未能有效制止其违法行为。但原盐城市亭湖区伍佑国土所对刘书存冷藏厂违法占用土地这一情况没有依法上报，提请上级主管部门进行行政处罚，放任刘书存冷藏厂持续违法占用土地。伍佑街道由亭湖区划归盐城城南新区后，城南国土分局伍佑国土所对2015年底刘书存冷藏厂违法占地搭建大棚开展餐饮服务情况检查不力，未能及时发现并制止。

（2）原盐城工商局亭湖分局伍佑工商所现场核查不严。2011年3月，刘书存到原盐城工商局亭湖分局伍佑工商所申请办理《营业执照》，原盐城工商局亭湖分局伍佑工商所工作人员施建全、柏志方到现场核查，未经认真核实，认定刘书存位于盐城市亭湖区伍佑街道办事处伍西村五组104号房屋系经营性用房，并认为核查情况符合发照要求，建议予以核准登记。为此，2011年3月2日，原盐城工商局亭湖分局准予登记，字号名称为“盐城市亭湖区伍佑刘书存冷藏厂”，经营范围为预包装食品批发与零售。

（3）市公安局城南分局伍佑派出所执法不严。经查，刘书存经营的餐饮服务，可以一次性摆放25张餐桌，容纳约250人同时聚餐，属于公众聚集场所。2016年5月20日、8月11日，该派出所民警李海盛等人两次对刘书存冷藏厂进行消防安全检查，发出《责令改正通知书》两份，虽然发现刘书存冷藏厂餐饮场所投入使用和营业前未通过消防安全检查，但未按《消防监督检查规定》要求书面移交公安机关消防机构处理。

（4）市食药局城南分局对刘书存冷藏厂无《食品经营许可证》擅自开展餐饮服务的情况失察。2016年7月20日，刘书存到市食药局城南分局申请办理《食品经营许可证》。2016年7月27日，该局吴颖萍等执法人员到刘书存冷藏厂进行现场核查，对其未取得食品生产经营许可从事餐饮服务的行为失察，未能及时对刘书存冷藏厂违法违规从事餐饮服务行为进行查处。

六、事故责任认定及处理建议

1.蔡珍伟，男，26岁，施工作业人员。无高处作业、焊接作业操作证承揽该小型钢结构彩钢板棚的制作安装，无电工作业操作证违章敷设照明线路，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。

2.刘书存，男，41岁，个体工商户。无视国家法律，违反土地使用和建设工程规划许可，擅自进行冷藏厂及餐饮项目建设，使用虚假材料骗取个体工商户营业执照，违法违规组织生产经营。未履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备专职或兼职安全生产管理人员，未对从业人员进行安全教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有按规范要求定期操作剩余电流保护装置实验按钮，检查其动作特性是否正常；彩钢板棚的制作安装项目交由无高处作业、焊接作业等特种作业操作证的人员施工，施工作业现场未安排专人进行安全管理，未对其是否遵守安全操作规程及落实施工作业现场安全措施等情况进行检查。对事故的发生负有主要责任，建议移交司法机关处理。

3.赵黎明，男，34岁，市城南新区伍佑街道行政执法中队中队长。对刘书存冷藏厂违法建设巡查不到位。对事故的发生负有次要责任，建议给予行政警告处分。

4.陈桂田，男，55岁，市城南新区伍佑街道社会管理中心工作人员。对刘书存冷藏厂违法建设管理不到位。对事故的发生负有次要责任，建议给予行政警告处分。

5.蔡玉高，男，53岁，市国土局城南分局伍佑国土所国土管理员。对刘书存冷藏厂违法用地行为查处不到位。对事故的发生负有次要责任，建议给予行政警告处分。

6.彭正东，男，49岁，市国土局亭湖分局财务科副科长。在原盐城市亭湖区伍佑国土所工作期间，对刘书存冷藏厂违法用地行为查处不到位。对事故的发生负有次要责任，建议给予诫勉谈话。

7.陈玉军，男，48岁，市国土局城南分局伍佑国土所所长。对刘书存冷藏厂违法用地行为查处不到位失察。对事故的发生负有次要责任，建议给予诫勉谈话。

8.李海盛，男，26岁，市公安局城南新区分局伍佑派出所办事员兼消防民警。对刘书存冷藏厂消防违法行为查处不到位。对事故的发生负有次要责任，建议给予诫勉谈话。

9.施建全，男，60岁，原盐城工商局亭湖分局伍佑工商所工作人员。对刘书存冷藏厂经营场所现场核查不严。对事故的发生负有次要责任，建议给予诫勉谈话。

10.吴颖萍，女，39岁，市食药局城南分局科长。对刘书存冷藏厂未经食品经营许可擅自开展餐饮服务的情况失察。对事故的发生负有次要责任，建议给予诫勉谈话。

11.柏加富，男，52岁，市城南新区伍佑街道安监站站长。对刘书存冷藏厂安全生产工作监督检查不到位，对全市集中开展安全生产执法专项行动工作贯彻落实不到位。对事故的发生负有次要责任，建议给予行政警告处分。

12.王祥，女，44岁，市城南新区伍佑街道副主任，分管经济服务中心（侧重服务业、工业、安全生产、工商等）。对刘书存冷藏厂安全生产工作监督检查不到位，组织、指导、督促开展全市集中开展安全生产执法专项行动工作不深入、不彻底。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政警告处分。

13.耿国顺，男，56岁，市城南新区伍佑街道副主任，分管社会管理中心（侧重城市建设、土地管理、规划等）。对刘书存冷藏厂违反土地使用和建设工程规划许可，擅自进行冷藏厂及餐饮服务项目建设查处不到位负有领导责任，事故调查期间已因涉嫌经济犯罪被盐城市人民检察院决定逮捕。

14.王成章，男，52岁，市城南新区建设一局局长，市城南新区伍佑街道办事处原主任。在市城南新区伍佑街道办事处工作期间，作为伍佑街道办事处安全生产第一责任人，未认真履行职责，贯彻落实国家有关安全生产法律法规和上级安全生产工作部署要求不力，履行安全生产领导责任不到位，对街道安监机构建设重视不够，未按照《盐城市人民政府办公室关于做好全市安全环保突出隐患整改工作的通知》（盐政办发〔2010〕148号）要求配足专职安全监管人员，对分管领导及相关职能部门未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有主要领导责任，建议给予诫勉谈话。

15.周志旺，男，43岁，市城南新区伍佑街道党工委书记。贯彻落实党的安全生产方针政策不力，对街道安监机构和干部队伍建设重视不够，对伍佑街道办事处及有关职能单位未认真履行职责的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予诫勉谈话。

16.刘书存冷藏厂。违反土地使用和建设工程规划许可，擅自进行冷藏厂及餐饮项目建设，使用虚假材料骗取个体工商户营业执照，违法违规组织生产经营；未依法落实生产经营单位安全生产主体责任，安全管理缺失，未建立安全生产责任制和安全生产规章制度，未配备专职或兼职安全生产管理人员，未对从业人员进行安全教育和培训；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，没有按规范要求定期操作剩余电流保护装置实验按钮，检查其动作特性是否正常；彩钢板棚的制作安装项目交由无高处作业、焊接作业等特种作业操作证的人员施工；施工作业现场未安排专人进行安全管理，对其是否遵守安全操作规程及落实施工作业现场安全措施等情况进行检查，对这起事故的发生负有主要责任。建议由盐城市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一款的规定，对其进行行政处罚；同时由盐城市工商局城南分局依据《个体工商户登记管理办法》第三十五条的规定，吊销其营业执照。

17.盐城市城南新区伍佑街道办事处。未按规定将伍佑街道安监站人员配备到位，对辖区内生产经营单位安全生产监督检查不到位，贯彻执行全市集中开展安全生产执法专项行动工作不力；对辖区内违章建筑整治不力；并曾于2011年3月刘书存申请营业执照时为其提供虚假房屋使用性质证明。建议责成盐城市城南新区伍佑街道办事处向盐城市城南新区管委会作出深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施

（一）认真落实企业主体责任。各生产经营单位都要认真吸取此次事故教训，严格按照土地管理、规划管理等法律法规的规定实施项目建设。要严格按照工商行政管理相关法律法规规定申请工商登记,严禁弄虚作假，违法违规骗取营业执照。对食品经营等依法须经批准的生产经营项目，必须经相关部门许可后，方可开展生产经营活动。要高度重视安全生产，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，加强从业人员安全教育培训，特种作业人员切实做到持证上岗。要认真分析各岗位安全风险，将安全设备设施的配备和是否有效作为安全检查的重要内容，深入开展隐患排查治理，及时消除事故隐患，切实提升安全生产保障水平。刘书存冷藏厂要依法办理相关生产经营许可手续，认真履行安全生产法定责任，合法合规生产经营，并要立即拆除违章建筑，纠正违法用地和违反规划建设行为。

（二）切实强化基层安全监管。市城南新区管委会、伍佑街道办事处都要认真贯彻《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》精神，进一步建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的安全生产责任体系。要认真按照《安全生产法》相关规定，加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查，并按照职权予以处理。要进一步加强基层基础建设，按照《进一步加强我省乡镇（街道）安监机构建设的意见》（苏编办发〔2016〕18号）要求，确保安全监管人员配备到位，并在岗履职，将安全生产监管职责履行到位。

（三）认真履行部门监管职责。市城南新区规划、国土等部门要加强辖区内城乡规划、土地使用的监督管理工作，加大对违法建设和占用土地行为的查处力度。市城南新区公安、消防、工商、食药、经发、安全监管等部门要按照职责分工，深入开展餐饮行业安全检查，形成工作合力，严厉打击非法违法生产经营建设行为，确保全市餐饮行业安全生产形势稳定。