2016年11月23日14时左右，阳高县污水处理厂阳高县东关区域污水管网完善工程建设项目在施工过程中，造成1名作业人员触电死亡的生产安全事故。
　　事故发生后，根据《安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，阳高县人民政府立即成立了由XXX任组长，县安监局、县公安局、县总工会、县人社局、县住建局参加的“11.23”事故调查组，并邀请阳高县人民检察院派员参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则。通过现场勘查和对相关人员调查取证，综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：
　　一、事故概述
　　1、事故发生时间：2016年11月23日14时许
　　2、事故责任单位：阳高县污水处理厂、大同泰瑞集团建设有限公司、阳高县隆凯监理有限责任公司
　　3、事故发生地点：阳高县东关村委会新办公楼北侧
　　4、事故类别：触电
　　5、死亡人员情况：马新茂，男，住址：山西省阳高县龙泉镇阳和路路东十排7号。
　　6、直接经济损失：95万元
　　7、输电线路情况：国网阳高供电公司所管辖的运行线路10KV城关线沙河支线7号-8号杆之间，经供电公司现场查验，有明显的放弧点。
　　二、基本情况
　　（一）相关单位及涉及人员基本情况
　　1、建设单位：阳高县污水处理厂
　　阳高县污水处理厂经大同市编办同意，该厂为我县全额拨款事业单位，实行企业化管理，正科级建制。2016年2月22日，经阳高县发改局关于《阳高县东关区域污水管网完善工程可行性研究报告》的批复（阳发改字〔2016〕11号），新建项目“阳高县东关区域污水管网完善工程”。
　　牛守富 ，男，汉族，51岁，现居阳高县金光街39号，阳高县污水处理厂东关区域污水管网完善工程项目负责人。
　　2、施工单位：大同泰瑞集团建设有限公司
　　大同泰瑞集团建设有限公司，位于大同市南郊区恒安街北侧东泰大厦14-17层，统一社会信用代码91140200719865750J，企业法定代表人：张广忠，注册资本38300万元，注册经济类型：有限责任公司。建筑工程施工总承包壹级资质，于2016年5月6日由中华人民共和国住房和城乡建设部核发，统一社会信用代码：140200110003882。安全生产许可证于2015年6月25日由山西省住建厅核发，证书编号：（晋）JZ安许证字〔2012〕000064，许可范围：建筑施工。
　　（1）刘宪军，男，汉族，50岁，现居大同市南郊区水泊寺乡古城村，吊车司机，持有A2驾驶证，未领取质量技术监督部门核发的起重机械作业流动式起重机司机操作证。吊车车号晋B36560，16吨吊。
　　（2）张扩忠，男，汉族，54岁，现居大同市御师园小区1号楼2单元1401房。大同泰瑞集团建设有限公司生产经理。阳高县东关区域污水管网完善工程项目部经理付志娟与其请假后，没有再委托具有资质的人员进行项目部的日常管理，只委托项目部负责技术的姚宽临时负责。
　　（3）姚宽，男，汉族，54岁，现居阳高县下深井乡贾峰村西十四排1号。阳高县东关区域污水管网完善工程项目部技术员，项目部经理付志娟请假后，大同泰瑞集团建设有限公司生产经理张扩忠指定其暂时主持项目部工作。
　　（4）刘云龙，男，汉族，33岁，现居大同市颐和居小区14号楼3单元1408房，阳高县东关区域污水管网完善工程项目部安全员，持有山西省住房和城乡建设厅核发的专职安全管理人员证书，证书编号：晋建安C(2014)0008848。
　　3、监理单位：阳高县隆凯建设工程监理有限责任公司。该公司注册地址在阳高县城新华南街234号，统一社会信用代码911402217858440931，企业法定代表人陈忠，注册资本50万元，注册公司类型为有限责任公司。工程监理资质为工程监理丙级资质，于2015年11月16日由山西省住房和城乡建设厅核发，证书编号：E214001773。
　　（1）张志军，男，汉族，39岁，现居阳高县幸福里54号。阳高县东关区域污水管网完善工程项目总监理工程师，持有中华人民共和国建设部核发的监理工程师证书，证书编号：14004598。
　　（2）李志成，男，汉族，29岁，现居阳高县北城嘉苑1单元1012室。阳高县东关区域污水管网完善工程项目监理员，持有山西省住房和城乡建设厅核发的见证员证书，证书号：晋建（见证员）培结字第1200879号。
　　（二）合同签订情况
　　1、项目施工合同签订情况
　　阳高县东关区域污水管网完善工程项目于2016年4月28日开工，计划竣工时间为12月28日，污水处理厂分别在大同市建设工程交易中心信息网和山西招投标网发布招标信息，经过完整的招标流程，确定大同泰瑞集团建设有限公司为中标人，并于2016年4月22日阳高县污水处理厂与大同泰瑞集团建设有限公司签订了施工合同。2016年4月28日大同泰瑞集团建设有限公司与大同市力行建筑劳务有限责任公司签订建筑工程劳务分包合同，合同期为2016年4月30日至12月30日。
　　2、工程监理合同签订情况
　　阳高县污水处理厂与阳高县隆凯建设工程监理有限责任公司签订建设工程监理合同，合同期为2016年4月28日至12月28日。
　　（三）工程概况
　　阳高县东关区域污水管网完善工程项目建设内容为，新增污水量0.3万m³/d,铺设管道全长6343米，其中主管4860米（管径800-1500），支管1303米（管径800），支管180米（管径600），污水检查井139座。总投资1456.642万元，资金来源为地方投资。中标价8366501.06元，工期日历天数为240天。
　　三、事故发生经过与抢救及善后处理情况
　　（一）事故发生经过与抢救
　　2016年11月23日14时许，阳高县东关区域污水管网完善工程项目建设工地正在吊装作业，汽车吊往沟槽内调运砼管，有3人在沟槽下进行摆放和摘钩。在吊装作业时，由于吊车司机刘宪军操作不当，吊臂在调整过程中触碰到上方的10KV高压线，致使在管道沟下方作业的操作工人马新茂和另外2人触电，其中2人只感觉胳膊酸麻，马新茂触电后叫了一声倒在地上，现场人员立即施救，将马新茂抬上地面，并用小客车送往阳高县人民医院，约14时50分许，马新茂经抢救无效死亡。
　　（二）善后处理
　　事故发生后，县政府“11.23”事故调查组善后处理组由住建局牵头，组织施工单位与死者家属积极协调达成调解协议，于11月28日一次性赔偿家属人民币九十五万元。
　　四、事故原因分析
　　（一）直接原因
　　1、吊车司机刘宪军，吊卸施工过程中对施工现场工作环境缺乏细致的观察分析，在10KV高压线下进行吊卸，操作不当，是发生此次事故的直接原因之一。
　　（二）间接原因
　　1、大同泰瑞集团建设有限公司，临近高压输电线路施工，在高压线下进行吊卸作业过程中，未对吊车司机进行必要的安全指导，未对作业人员按规定要求进行作业前告知，致使作业人员缺乏基本安全常识，且事前未到施工现场勘察，疏于安全防范，是导致事故发生的间接原因之一。
　　2、阳高县隆凯建设工程监理有限责任公司，未认真审查施工线路中存在的安全隐患，或者发现隐患未提出整改意见，没有认真履行安全生产管理职责，是导致这起事故发生的间接原因之一。
　　3、阳高县污水处理厂，未督促施工单位及时消除事故隐患，未认真履行安全生产管理职责，是导致这起事故发生的间接原因之一。
　　4、张扩忠，大同泰瑞集团建设有限公司生产经理。阳高县东关区域污水管网完善工程项目部经理付志娟与其请假后，只委托项目部负责技术的姚宽进行项目部的日常管理，对项目部安全生产制度的落实执行情况重视不足，未认真履行安全生产管理职责，是导致事故发生的间接原因之一。
　　5、姚宽，在大同泰瑞集团建设有限公司生产经理临时指定负责阳高县东关区域污水管网完善工程项目工作中，安全防护措施不到位，未认真落实安全生产责任制，未认真履行安全生产管理职责，是导致本次事故的间接原因之一，且事故发生时不在施工现场。
　　6、刘云龙，作为项目部安全员，在高压线下施工作业，未对作业人员进行安全告知，安全防护措施不到位，未认真履行安全生产管理职责，是导致本次事故的间接原因之一，且事故发生时不在施工现场。
　　7、张志军，阳高县东关区域污水管网完善工程项目总监理工程师，对施工单位上报的整改资料审核不严格，发现隐患未及时提出整改意见，未认真履行监理职责，是导致事故发生的间接原因之一。
　　8、李志成，阳高县东关区域污水管网完善工程项目监理员，未对施工作业场所进行仔细观察，及时消除生产安全事故隐患，未认真履行监理职责，是导致事故发生的间接原因之一。
　　9、牛守富，阳高县污水处理厂东关区域污水管网完善工程项目负责人，未严格按照国家的相关规定，督促、落实安全生产制度，对该项目安全生产制度的执行情况重视不足，未认真履行安全管理职责，是导致事故发生的间接原因之一。
　　五、事故性质
　　经调查认定，这起事故是一起一般生产安全责任事故。
　　六、责任者及处理意见
　　（一）对责任单位的处理意见
　　1、大同泰瑞集团建设有限公司，对阳高县污水处理厂东关区域污水管网完善工程项目现场安全管理不善，导致发生事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第1款规定，建议由县安监局处二十万元的罚款。
　　2、阳高县隆凯建设工程监理有限责任公司，按照阳高县住建局《关于对阳高县隆凯监理公司及有关责任人的处理意见》（阳住建函〔2016〕47号），依据《建设工程安全生产管理条例》第57条第1款和第4款之规定，建议由县安监局给予十万元的经济处罚。
　　3、阳高县污水处理厂，按照阳高县住建局处理意见予以通报批评。
　　（二）对责任人的处理意见
　　1、刘宪军，吊卸施工过程中未按吊装作业规范进行作业，对施工现场周边环境观察不力，在10KV高压线下忽视安全，违章冒险作业。
　　依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1款规定和《安全生产法》第94条第7款之规定，建议由县安监局处贰万元罚款。
　　2、张扩忠，对项目部的安全管理不够重视，致使施工现场管理松懈，应对事故发生负领导责任。
　　依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第1款规定，建议处以上一年年收入30%的罚款。依据上一年度泰瑞公司调取的全年收入为柒万柒仟贰佰柒拾壹万元人民币，建议由县安监局处贰万叁仟壹佰捌拾壹元罚款。
　　3、姚宽，未依法履行项目部主要负责人安全生产管理职责，对本次事故负有监管责任。
　　依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1款之规定，建议由县安监局处伍千元的罚款。
　　4、刘云龙，未按要求对施工队日常安全生产实施严格监管，对本次事故负有管理责任。
　　依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第44条第1款和第7款之规定，建议由县安监局处伍千元罚款。
　　5、张志军，由县住建局（阳住建函〔2016〕47号），依据建设部《注册监理工程师管理规定》第31条第7款之规定，建议由县安监局给予伍千元的经济处罚。
　　6、李志成，由县住建局（阳住建函〔2016〕47号），依据建设部《注册监理工程师管理规定》第31条第7款之规定，建议由县安监局给予伍千元的经济处罚。
　　7、牛守福，按照阳高县住建局处理意见予以通报批评。
　　七、整改意见和防范措施
　　阳高县东关区域污水管网完善工程项目“11•23”事故的发生，暴露了该工程建设单位、施工单位、监理单位疏于对现场的安全管理，忽视了安全生产工作的重要性，通过对事故发生原因的认真分析，提出以下整改建议：
　　（一）汲取事故教训，加强安全防范。阳高县污水处理厂、阳高县隆凯建设工程监理有限责任公司、大同泰瑞集团建设有限公司要认真汲取该起事故教训，举一反三，要严格按照《安全生产法》等法律法规，进一步建立健全各项安全生产制度，强化现场安全管理，从源头上消除各类安全生产隐患。
　　（二）加强安全教育，强化安全培训。阳高县污水处理厂、大同泰瑞集团建设有限公司要对全体施工人员进行岗前安全教育培训，进一步提高他们的安全生产意识和职业操守，严格落实特种作业人员持证上岗规定，要切实提高作业人员的安全意识和安全技能，加强施工现场的安全管理。
　　（三）严格安全管理，确保施工安全。阳高县污水处理厂、阳高县隆凯建设工程监理有限责任公司、大同泰瑞集团建设有限公司要加强现场安全管理力度，完善安全生产规章制度，落实安全生产岗位责任制，遵守安全生产操作规程，强化现场安全管理人员责任，在危险区域作业时，应安排有经验人员现场指挥，全面落实安全防护措施。
　　（四）强化安全管理，落实责任追究。一是阳高县污水处理厂要强化安全生产责任体制，督促施工、监理单位落实安全生产责任制，严禁以包代管的现象发生，及时协调解决其安全生产中的问题，强化管理措施的落实；二是大同泰瑞集团建设有限公司要严格落实现场安全巡查制度，及时排查消除事故隐患，确保施工安全；三是阳高县隆凯建设工程监理有限责任公司要认真履行监理职责，严格审查施工组织设计及安全技术措施，严格遵循监理规范，落实现场监理责任；建筑行业主管部门特别要加强对起重机械等重点设备和吊装作业、现场监理、安全员等重点岗位人员的教育管理和监督检查，严格实行特种作业人员持证上岗制度，确保安全生产。对于本次事故中的责任单位和责任人，按照安全生产事故“四不放过”原则，严格落实责任追究，杜绝类似事故发生。