2017年9月22日下午4点15分左右，在海南老城经济开发区海南椰岛（集团）股份有限公司老城厂内发生一起触电伤亡事故，造成一人死亡。县政府依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，组织县安监局、县公安局、县监察局、县总工会、县住建局、老城经济开发区安监局、县环保局和县供电局等有关部门和单位组成海南老城经济开发区海南椰岛（集团）股份有限公司“9.22”触电伤亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请县检察院派员指导，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘察、调查取证、综合分析和论证，查清了事故发生的经过、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议以及事故防范措施。现将事故调查结果报告如下：

一、事故有关单位及发生事故建设工程基本情况

（一）事故有关单位。

1.海南椰岛（集团）股份有限公司,统一社会信用代码91460000284077383J；法定代表人：冯彪；类型：股份有限公司(上市)；住所：海南省海口市龙昆北路13-1号。经营范围：保健酒的生产；粮食、药酒、含酒精饮料、啤酒、不含酒精饮料、医疗保健品、营养食品、粮酒食品、副食品、发酵制品、食品机械、保健制品的销售；房地产开发；旅游、酒店管理；物业管理；房屋、土地及机械设备租赁；网上贸易、进出口业务，供应链管理与服务；养生养老产业项目投资、策划、服务；商品信息咨询服务；酒类、饮料生产工艺及配方技术咨询；房地产信息咨询；淀粉及其制品生产和销售；糖及制品代理销售；道路运输服务。

2.广东水清环保科技有限公司，统一社会信用代码：91440113560226956Y；法定代表人：林国宁；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；工程建设资质证书编号：A244057504，资质等级：环境工程（水污染防治工程）专项乙级；建筑业企业资质证书编号：D344133110，资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包三级，环保工程专业承包三级；安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2017〕011803,有效期：2017年7月27日至2020年7月27日；住所：广州市番禺区东环街番禺大道北555号天安总部中心1号楼505房。经营范围：工程和技术研究和试验发展;工程技术咨询服务;工程项目管理服务;工程监理服务;工程总承包服务;工程勘察设计;污水处理及其再生利用;环境保护专用设备制造;水污染治理;大气污染治理;工矿工程建筑;机电设备安装服务;水处理安装服务;智能化安装工程服务;工程环保设施施工;环保设备批发;技术进出口;自来水生产和供应;固体废物治理;化工产品批发（含危险化学品）。

3.海南建鑫源实业股份有限公司，统一社会信用代码：91460100567974690J；法定代表人：梁鸿林；类型：其他股份有限公司(非上市)；建筑企业资质证书编号：CK246000612，资质等级：水暖电安装作业分包资质，抹灰作业分包资质，混凝土作业分包资质，木工作业分包二级资质，砌筑作业分包二级资质，钢筋作业分包二级资质，焊接作业分包二级资质；安全生产许可证编号：（琼）JZ安许证字[2014]S0146，有效期：2014年3月6日至2020年3月5日；住所：海南省海口市秀英区滨海大道东方洋唐苑别墅D2幢。经营范围：劳务派遣服务（不含中介），室内外装修装饰工程，水暖电安装作业分包资质，抹灰作业分包资质，混凝土作业分包资质，木工作业分包贰级资质，砌筑作业分包资质贰级，钢筋作业分包贰级资质，脚手架搭设作业分包贰级资质，模板作业分包贰级资质，焊接作业分包资质贰级，土石方工程，楼宇智能化工程，弱电工程，防水工程，装修装饰材料、五金交电、日用百货、办公用品、建材的销售，农业项目综合开发，农业观光，农作物种植，水产品养殖，农副产品加工及批发零售。

（二）发生事故建设工程项目基本情况。

海南椰岛（集团）股份有限公司将老城小曲酒生产基地污水处理站一期工程承包给广东水清环保科技有限公司，工程造价328.00万元，2017年4月26日签定《设计施工承包合同》（合同编号：GQ-XF）。广东水清环保科技有限公司又将改项目的土建工程承包给海南建鑫源实业股份有限公司，2017年4月27日签定《土建总包合同》，合同造价150.00万元。

海南建鑫源实业股份有限公司在建设过程中，在利用装载机运送泥土时将海南椰岛（集团）股份有限公司水管压裂漏水。海南建鑫源实业股份有限公司在进行水管抢修的过程中，因潜水泵漏电造成事故发生，发生事故地点在主体工程施工范围外。

二、事故发生经过、事故救援情况和善后处理情况

（一）事故发生的经过。

2017年9月21日下午15:00左右，老城小曲酒生产基地污水处理站一期工程施工方海南建鑫源实业股份有限公司平整场地时，在利用装载机运送泥土时将海南椰岛（集团）股份有限公司自来水管压裂漏水（漏水地点在主体工程施工范围外）。施工方当即进行抢修至夜间00:00左右，抢修完毕。但9月22日上午仍然出现漏水现象，当天下午15:00左右，施工方继续安排王荣、苏毅二人进行处理。由于当天中午下雨，造成维修部位积水,积水约30厘米。施工人员使用潜水泵进行抽水，约16:00左右，施工人员苏毅叫现场施工负责人王荣去取扳手等修水管的工具，在王荣离开现场期间苏毅在未关闭水泵电源的情况下擅自下水查看水管作业。16:10左右，王荣返回施工现场，发现苏毅倒在水坑中。然后海南椰岛（集团）股份有限公司现场管理人员陈家伦在巡逻过程中听到呼叫声，第一时间赶到出事地点，马上拨打120急救电话，随即向公司领导报告。16:55左右,120急救车赶到现场，对苏毅进行急救，抢救无效后宣告其死亡。海南椰岛（集团）股份有限公司相关领导向开发区管委会和澄迈县安监局报告事故并向110报警。

（二）事故救援情况和善后处理情况。

县安监局、老成开发区管委会、老城公安分局、开发区安监局等政府相关部门第一时间赶到现场，对现场进行勘查、取证等工作，并组织海南椰岛（集团）股份有限公司、海南建鑫源实业股份有限公司、广东水清环保科技有限公司和死者家属紧急召开事故处理协调会，安排安抚家属情绪。并就事故有关赔偿等事宜进行协商，于23日凌晨3时许，海南建鑫源有限公司与死者家属就一次性赔偿问题达成一致，赔偿死者家属110万元，并签订协议。而后，将死者尸体运往澄迈县人民医院太平间冷冻。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失情况

（一）该起触电伤亡事故造成1人死亡。死者苏毅，男，汉族，49岁，户籍地：四川省西充县双凤镇龙台院村3组17号人，身份证号码:51292919680104411X。

（二）造成直接经济损失人民币110万元。

四、事故发生的原因和事故的性质

（一）事故发生的原因。

事故调查组通过对事故现场勘察、取证、调查有关人员和查阅有关资料后，进行科学的分析，确认该起事故发生的原因如下：

1.直接原因：

作业人员苏毅安全意识淡薄，违章作业，在缺乏专人监护、未穿戴绝缘水鞋、绝缘手套的情况下擅自下水带电作业，因潜水泵漏电导致事故发生，是导致事故发生的直接原因。

2.间接原因：

(1)施工单位海南建鑫源实业股份有限公司对员工的安全培训教育工作不够。并且对施工现场安全管理不到位，在作业过程中既未安排监护和穿戴绝缘保护衣物，又未对潜水泵等作业设备进行安全检查，对员工违章作业未及时发现和制止，是造成本次事故的间接原因。

(2)广东水清环保科技有限公司把土建工程分包给海南建鑫源实业股份有限公司，对施工现场安全管理不到位。

（二）事故性质

经调查认定，海南老城经济开发区海南椰岛（集团）股份有限公司“9.22”触电伤亡事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任单位和人员的处理建议

（一）海南建鑫源实业股份有限公司履行安全生产企业主体责任不到位，承包到该项目土建工程，负主要责任；建议由澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定，对海南海南建鑫源实业股份有限公司给予行政处罚。

（二）海南建鑫源实业股份有限公司负责人梁鸿林履行企业主要负责人安全监管职责不到位，负主要领导责任；建议由澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条规定，对海南建鑫源实业股份有限公司负责人梁鸿林给予行政处罚。

（三）广东水清环保科技有限公司对现场安全管理不到位，负连带责任，澄迈县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定，对广东水清环保科技有限公司给予行政处罚。

（四）在事故调查中发现广东水清环保科技有限公司涉嫌违法分包的行为，建议由澄迈县住建局进一步调查处理。

六、事故防范措施

为汲取该起事故血的教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施：

（一）认真落实企业主体责任。

海南建鑫源实业股份有限公司、广东水清环保科技有限公司和海南椰岛（集团）股份有限公司等单位要认真执行安全生产的法律法规、技术规范、标准，落实企业安全生产的主体责任。建立安全生产责任制，健全安全生产管理机构，完善各项安全生产管理制度，保证本单位安全生产投入的有效实施，加强安全生产培训教育工作，督促、检查本单位的安全生产工作及时消除生产安全事故隐患，制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

（二）政府有关部门以及监管人员要加强安全监管。

县住建局要切实履行行业安全生产监管职责，以督促企业落实安全生产主体责任为重点,严格加强安全监督,根据大检查方案认真开展安全生产大检查及大检查回头看工作，有效地预防安全生产责任事故的发生。

海南老城经济开发区规划建设局要加强属地监管力度，对辖区内的企业进行一次全面安全大检查，进一步加大隐患排查整治监管力度，强化现场安全管理，确保生产安全。