2017年2月15日10时许，澄迈县金江镇澄迈基地砖厂发生一起触电伤亡事故，造成1人死亡。依据《生产安全事故报告和处理条例》（国务院令第493号）的规定，受澄迈县人民政府委托,澄迈县安监局牵头组织县监察局、县总工会、县公安局、县工信局、金江镇人民政府等部门和单位组成调查组对该起事故进行调查处理，并邀请县检察院派员监督指导。现将调查情况报告如下：

一、事故发生单位基本情况

澄迈基地砖厂，个人独资企业，投资人：李自向；营业执照注册号：469027000007446；经营范围：环保砖生产、销售。

二、事故发生经过及事故救援情况

（一）事故发生经过

澄迈基地砖厂位于澄迈县金江镇大坡村墨土岭，2014年6月5日进行工商注册登记，投资人为李自向，厂长为李畅琼，其负责砖厂的生产经营和日常管理工作，工人王成良、杨发玉、陶金旺等人专门负责为购买砖的客户装车。2016年9月21日澄迈县工业和信息化局以澄迈县“禁实”工作领导小组办公室的名义发通知要求澄迈县基地砖厂等16家砖厂停产整改，但停产整改期间澄迈基地砖厂仍然生产经营。2017年2月初，徐应夫在澄迈基地砖厂预定了11万5千块红砖，澄迈基地砖厂给徐应夫开出两张提砖卡。2017年2月9日开始徐应夫凭提砖卡在澄迈基地砖厂提砖，每次提5千块红砖。2017年2月15日上午9时许，徐应夫开着农用拖拉机到澄迈县金江镇澄迈基地砖厂提砖，砖厂厂长李畅琼安排王成良、杨发玉夫妇为徐应夫装车，杨发玉使用一台皮带输送机（由皮带、电动马达、金属架等构件组成，非特种设备）将地上的红砖传输到徐应夫的农用拖拉机上，王成良负责在农用拖拉机上将传输上来的红砖叠整齐，徐应夫见王成良夫妇忙不过来，也上车帮忙叠砖，装至两千块砖左右，皮带输送机旁边的砖搬完，杨发玉准备将皮带输送机推至另一堆红砖处方便装车，因皮带输送机电源线破皮漏电，且当时地上有少量积水，杨发玉接触皮带输送机金属架时触电，徐应夫在一侧准备帮杨发玉推皮带输送机，刚接触皮带输送机便发现漏电，同时发现杨发玉已触电，其立即将手缩回并跑去将电闸开关拉下，触电受伤倒地的杨发玉被送到澄迈县人民医院抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，徐应夫跑去向厂长李畅琼报告，接到报告后李畅琼拨打“120”急救电话，因县医院一时无法及时派出急救车，李畅琼和司机张联全、工人李达健及王成良开小轿车将伤者杨发玉送到县医院进行抢救，当天抢救无效死亡。李畅琼在救援同时打电话向金江派出所报告，金江派出所接报后向澄迈县安监局通报。

接到事故报告后澄迈县安监局、澄迈县工信局、金江镇人民政府、金江派出所等部门的有关领导和人员都先后第一时间赶到现场，开展现场勘查、调查取证工作。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1名工人死亡。死者：杨发玉，女，苗族，云南省文山壮族苗族自治州人，身份证号码：532625197804151347。事故发生后，2017年2月17日，澄迈基地砖厂与死者杨发玉的丈夫王成良达成调解协议，澄迈基地砖厂一次性向王成良赔偿各种费用共计人民币60万元。

四、事故原因

（一）直接原因：

澄迈基地砖厂使用的皮带输送机漏电，杨发玉在推动输送机时接触到带电的输送机金属架触电，是发生事故的直接原因。

（二）间接原因：

    1.澄迈基地砖厂安全隐患排查不到位，作业设备存在安全隐患。

2.澄迈县工业和信息化局作为砖厂的行业主管部门，“打非治违”措施不落实，责令停产整顿的澄迈基地砖厂依然生产经营，且对该砖厂的安全监管不到位。

3.金江镇人民政府对辖区内的企业安全隐患排查不到位，未能及时发现和解决企业安全生产管理存在的问题。

五、事故性质认定

事故调查组经认真调查，查清事故发生经过，分析事故发生原因，认定该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任的认定和对事故责任单位和有关责任人的处理建议

（一）事故责任的认定

1.企业主体责任

(1)澄迈基地砖厂未认真落实安全生产主体责任，对员工培训教育不到位，安全隐患排查不到位，作业设备存在安全隐患，导致事故发生，应对该起事故负主要责任。

(2)李畅琼，澄迈基地砖厂厂长，未认真履行厂长的安全管理职责，对砖厂安全生产管理工作不到位，安全教育培训不到位，隐患排查不彻底，导致事故发生，应承担直接领导责任。

    2.政府有关部门监管责任

   (1)澄迈县工业和信息化局，未按照《2016澄迈县年度安全生产工作目标责任书》责任目标要求打击澄迈基地砖厂的非法违法生产行为；不落实《澄迈县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责规定》（澄安委[2016]6号）规定的安全生产监管责任，未按照“管行业必须管安全”职责要求对澄迈基地砖厂实施安全生产监管，对该起事故负有行业监管责任。

    (2)金江镇人民政府，未认真履行安全监管职责，对本辖区内的澄迈基地砖厂监督检查不到位，安全隐患排查不到位，未能及时发现企业安全生产管理存在的问题，对该起事故负有属地监管责任。

（二）对事故责任单位和责任人的处理建议

1.依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条（发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款）之规定，建议由澄迈县安监局对澄迈基地砖厂给予行政处罚。

2.依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条（发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款）之规定，建议由澄迈县安监局对砖厂负责人李畅琼实施行政处罚。

3.依据《中华人民共和国安全生产法》第十四条（国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任）、第六十八条（监察机构依照行政监察法的规定，对负有安全生产监督管理职责的部门及其工作人员履行安全生产监督管理职责实施监察）之规定，建议由县监察局对澄迈县工业和信息化局相关人员履职尽责情况进行调查。

4.建议县安委办对澄迈县工业和信息化局和金江镇人民政府给予通报批评。

七、 事故防范和整改措施

（一）县工信局要确实履行行业监管责任，健全工作制度，落实工作措施，深入开展转型砖厂专项整治行动，全面排查治理全县转型砖厂安全隐患，严厉打击查处非法违法生产行为，加快升级转型。

（二）金江镇人民政府要认真履行属地监管责任，落实安全管理工作措施，加大安全生产监督检查力度，督促企业认真落实企业主体责任，要组织开展一次全面的安全事故隐患排查，切实消除事故隐患，防范各类事故发生。

（三）澄迈县安全生产监督管理局要认真履行综合监管职责，加大对我县砖厂的安全生产综合监管力度。