2016年10月23日7时许，宁海县胜利船舶修造厂在进行船舱污泥清理作业时发生一起触电事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府第310号令）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发[2011]15号）等规定，宁海县人民政府于2016年10月23日成立了由大佳何镇人民政府、县安监局、县公安局、县监察局、县总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。调查组成员经现场勘察、询问有关人员、查阅有关材料对事故发生的原因进行分析，经调查组讨论研究，形成以下调查报告。

　　一、事故发生单位概况

　　宁海县胜利船舶修造厂成立于1999年4月21日，企业类型：普通合伙，地址：宁海县大佳何镇井栏，执行事务合伙人：薛XX，营业执照注册号：330226000023097，经营范围：钢质船舶修造、五金件加工、货物装卸。企业实际负责人：林XX。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2016年10月23日早上，宁海县胜利船舶修造厂清理工杨仕学、刘琴飞、杨仕斌等人对建洋32号船舱进行清理污泥作业，其中杨仕斌在地面清理左舷船舱底部污泥。7时左右，在船上工作的多名清理工均发现船体带电，同一时间刘琴飞在船体甲板上发现左舷污泥清理口有人仰躺着，下半身露出船体。刘琴飞将此异常情况告之杨仕学，杨仕学立即下到地面查看，发现污泥清理口内的人为其弟杨仕斌，杨仕学将昏迷不醒的杨仕斌拉出污泥清理口并呼喊求救，在船尾处工作的修理工潘万云发现此情况立即跑到维修船台配电箱处断开电闸，然后与杨仕学一起对杨仕斌进行心肺复苏，并拨打120电话报警求救，120救护车赶到现场后将杨仕斌送往宁海县第一医院进行抢救，后杨仕斌经医院抢救无效死亡。

　　经邀请电力专家勘验发现：维修船台的室外配电箱无箱门，控制开关直接暴露在雨水中，给建洋32号船提供照明电源的临时线路敷设不符合安全规范，无临时用电申请备案，2.5平方毫米的三芯电缆控制回路未安装漏电保护器，临时线路未接PE线，船上二级配电箱接线不规范，无绝缘板，外壳未接地，经检测，船上配电箱内各电源线和船体绝缘电阻均大于20M欧，符合安全要求。作业现场室外配电箱的进线70平方毫米的四芯电缆未在密闭的电缆沟敷设，存在多处外露的接头，多日下雨，导致接头浸水，绝缘电阻下降，引起漏电，致使旁边的铁轨带电，经检测电缆相线和铁轨的绝缘电阻才0.2M欧。

　　死者杨仕斌右手手臂和左脚脚踝有明显的电击伤痕迹，公民死亡医学证明书上登记的死亡原因为电击致死。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡，死者：杨仕斌，男，苗族，出生日期：1987年2月5日，住址：云南省昭通市镇雄县五德镇干沟村民委员会猴子岩村民小组12号附1号，身份证号码：532128198702055115。事故直接经济损失为人民币陆拾贰万元整。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　（一）事故的直接原因

　　建洋32号船维修现场作业区域电路漏电，导致杨仕斌触电死亡，是此起事故的直接原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1.宁海县胜利船舶修造厂无临时用电申请备案制度，室外配电箱未安装漏电保护器，临时线路未接地，主电缆沟电缆存在多处外露接头，用电设施维护管理混乱，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未如实记录从业人员安全生产教育培训情况，是此起事故的间接原因之一。

　　2.宁海县胜利船舶修造厂主要负责人林XX未有效检查本单位的安全生产工作，未发现并消除生产安全事故隐患，未安排人员进行作业现场安全管理,是此起事故的间接原因之一。

　　（三）事故的性质

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）宁海县胜利船舶修造厂无临时用电申请备案制度，室外配电箱未安装漏电保护器，临时线路未接地，主电缆沟电缆存在多处外露接头，用电设施维护管理混乱，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未如实记录从业人员安全生产教育培训情况，对此起事故的发生负有责任，建议宁海县安全生产监督管理局给予宁海县胜利船舶修造厂相应的行政处罚。

　　（二）宁海县胜利船舶修造厂主要负责人林XX未有效检查本单位的安全生产工作，未发现并消除生产安全事故隐患，未安排人员进行作业现场安全管理,对此起事故的发生负有责任，建议宁海县安全生产监督管理局给予宁海县胜利船舶修造厂主要负责人林XX相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）宁海县胜利船舶修造厂：

    1.向全体员工通报此次事故，认真吸取此次事故教训，深入进行生产安全事故隐患排查，及时消除存在的事故隐患，防止类似事故再次发生。

　　2.建立建全生产安全事故隐患排查制度，对全厂范围用电设施进行排查，加强作业现场安全监管，切实履行安全生产主体责任。

　　3.做好员工安全生产教育培训工作，确实提高员工安全生产意识和安全操作技能。

　　4.严格落实以上三点整改意见，并将整改落实情况报宁海县安全生产监督管理局。

　　（二）大佳何镇人民政府：

　　向全镇生产经营单位通报此次事故，认真吸取本次事故教训，切实加强对辖区内生产经营单位安全生产监督管理，做好安全生产事故隐患排查和整改工作，防止类似事故再次发生。