2017年12月17日上午7时30分左右，位于崇寿镇的崇寿镇健民村池河类小微水体一期整治工程在作业过程中发生一起触电事故，造成一人死亡，直接经济损失约80万元。经慈溪市人民政府授权，由慈溪市安全监管局牵头，组织慈溪市监察委、慈溪市公安局、慈溪市总工会、慈溪市水利局和崇寿镇人民政府等有关部门和单位组成事故调查组，对事故进行了调查。
　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问人员、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，提出了事故防范措施和建议。现将有关情况报告如下：
　　一、基本情况
　　（一）宁波广慈生态建设有限公司
　　宁波广慈生态建设有限公司（以下简称广慈公司）系有限责任公司。统一社会信用代码：913302265874822715。法定代表人：吕海东。注册资本：1000万元。住所：宁海县桥头胡街道桥井中路57弄1号。经营范围：房屋建筑工程、水利水电工程、市政公用工程、城市园林绿化工程、公路工程、港口与航道工程、电力工程、机电设备工程、通信工程、消防设施工程、地质灾害工程、地基基础工程、土石方工程、河湖整治工程、环保工程、城市及道路照明工程、古建筑工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、防水防腐保温工程、电子与智能化工程、钢结构工程、造林工程、特种工程、金属门窗工程、污水工程施工，体育场地设施工程的设计、施工，道路养护，管道疏通，水库堤坝清理，湖面清理，河道保洁，道路保洁，河溪道开挖、清理，以下限分支机构经营：门窗加工。营业期限：2012年2月9日至2022年2月8日。
　　（二）浙江东亿工程管理有限公司
　　浙江东亿工程管理有限公司（以下简称东亿公司）系有限责任公司。统一社会信用代码：913302821447942330。法定代表人：陆奇志。注册资本：5000万元。住所：慈溪市浒山街道慈百路338号。经营范围：建设工程项目管理；建设工程监理及咨询；工程造价咨询；工程招标代理；工程项目代建；房屋建筑工程、室内外装饰工程、幕墙工程、建筑智能化工程、市政工程、园林绿化工程设计与施工；房地产开发。营业期限：1995年8月3日至2045年8月2日。
　　（三）慈溪市诚建工程咨询有限公司
　　慈溪市诚建工程咨询有限公司（以下简称诚建公司）系有限责任公司。统一社会信用代码：91330282570502563M。法定代表人：邱志伟。注册资本：100万元。住所：浙江省慈溪市白沙路街道辰佳大厦<6-1>、<6-2>室。经营范围：建设工程技术咨询、建设工程造价咨询、建设工程监理及预决算编制、工程招标代理。营业期限：2011年3月7日至2031年3月6日。
　　（四）慈溪市崇寿镇健民股份经济合作社
　　慈溪市崇寿镇健民股份经济合作社（以下简称健民合作社）属社区性农村集体经济组织。编号：浙村社字第0282130062号。住所：慈溪市崇寿镇健民村仁寿418号。社长（董事长）许善登。证书颁发日期：2014年5月16日。因许善登生病请假，2017年7月左右开始，合作社工作由吴苗波主持。根据合作社分工，事故项目招投标、施工等工作由合作社董事邹洪具体负责。
　　（五）合同情况
　　1.施工合同
　　发包方：健民合作社。承包方：广慈公司。项目名称：崇寿镇健民村池河类小微水体一期整治工程。合同金额：651135元。计划开竣工日期：无。计划工期：60日。合同显示签订日期：2017年11月28日。
　　12月初，事故发生前，黄建祥（个人，代表广慈公司与健民合作社沟通相关施工事宜）在广慈公司不知情的情况下，组织人员进行项目施工。广慈公司未缴纳履约保证金。健民合作社知情，但未支付工程预付款，也未下达开工令。
　　2017年12月18日，事故发生后，广慈公司将盖公司和法定代表人章的施工合同（签订日期空白）转交给了黄建祥，由黄建祥转交给健民合作社。12月20日左右，健民合作社邹洪（事故项目发包方负责人）收到合同后，在合同上盖健民合作社及合作社法定代表人章，将双方签订日期均填为2017年11月28日。
　　2.监理合同
　　委托人：健民合作社。监理人：东亿公司。项目名称：崇寿镇健民村池河类小微水体一期整治工程。合同金额：16278元。监理期限：2017年12月6日至2018年2月5日。合同显示签订日期：2017年12月6日。
　　2017年12月3日左右，邹新科（个人，向东亿公司介绍过事故项目情况）到健民村商讨作为监理方承接事故项目的监理工作，并称自己有公司。事故发生前，邹新科以监理身份在事故项目上工作。12月20日左右，事故发生后，邹新科将盖东亿公司公司和法定代表人章的监理合同（签订日期空白）转交给邹洪。邹洪收到合同后，在合同上盖健民合作社及合作社法定代表人章，将合同签订日期填为2017年12月6日。
　　3.招投标代理合同及招投标情况
　　委托人：健民合作社。受托人：诚建公司。项目名称：崇寿镇健民村池河类小微水体一期整治工程。合同金额：按照《关于印发<招标代理服务费管理暂行办法>的通知》的标准收费。受托人义务中约定，合同工作完成的标志为：委托方发出中标通知书并与中标人签署合同生效。
　　2017年10月17日至19日，事故项目通过崇寿镇招投标分中心在慈溪市公共资源交易中心发布招标公告。10月27日，事故项目开标，广慈公司中标。10月31日左右，诚建公司通知中标单位中标事宜，并代表健民合作社发放书面中标通知书。11月初，诚建公司代表将中标通知书及招投标归档资料送到健民合作社交给邹洪。中标通知书明确广慈公司在接到中标通知书后要在30日内到慈溪市崇寿镇健民村与健民合作社签订施工合同。
　　二、事故经过及分析
　　（一）事故经过
　　2017年12月17日，事故项目人员奕纪棠（现场管理人员）、张华军（清淤工）、吴纪康（清淤工，事故死者，无电工上岗资格，男，庵东镇珠江村人，身份证号：33022219580814919X）等约11人在进行项目作业。吴纪康独自一人负责清淤用电设备的电线连接。7时30分左右，吴某某（健民村村民）路过事故项目时，听说有人死了，马上前去查看，发现吴纪康一只手拿着一根电线，另一只手拿着一把老虎钳，面朝上倒在地上，拿电线的手还在冒烟。吴某某意识到吴纪康触电后，马上沿着电线去找电源开关，并把电源关掉。之后，吴纪康被送医院抢救，终因伤势过重，抢救无效于当日死亡。
　　（二）技术分析
　　经现场勘查，综合证据资料分析，事故项目在施工作业时，电线架设不规范，漏电保护装置安装不到位；吴纪康在不具备电工作业资格的情况下，冒险进行电工作业，不慎触电受伤，经送医院抢救无效死亡。
　　（三）管理分析
　　黄建祥违规组织施工；对事故项目员工安全生产教育和培训不到位；督促、检查事故项目安全生产工作不到位。邹洪未按规定和施工方签订施工合同；未按规定和监理方签订监理合同；违规配合黄建祥组织事故项目开工作业；项目安全管理不到位。广慈公司未履行项目中标单位职责在规定时限签订施工合同；对黄建祥代表公司组织事故项目施工失察失管。东亿公司对邹新科代表公司从事监理工作失察失管。邹新科非法从事监理工作。诚建公司未按照合同约定，及时提醒健民合作社要与广慈公司在规定时限内签订有效施工合同。
　　三、事故原因
　　（一）直接原因
　　事故项目在施工作业时，电线架设不规范，漏电保护装置安装不到位；吴纪康在不具备电工作业资格的情况下，冒险进行电工作业，不慎触电受伤，经送医院抢救无效死亡。
　　（二）间接原因
　　1.黄建祥违规组织施工；对事故项目员工安全生产教育和培训不到位；督促、检查事故项目安全生产工作不到位。
　　2.邹洪未按规定和施工方签订施工合同；未按规定和监理方签订监理合同；违规配合黄建祥组织事故项目开工作业；项目安全管理不到位。
　　3.广慈公司未履行项目中标单位职责在规定时限签订施工合同；对黄建祥代表公司组织事故项目施工失察失管。
　　4.东亿公司对邹新科代表公司从事监理工作失察失管。
　　5.邹新科非法从事监理工作。
　　6.诚建公司未按照合同约定，及时提醒健民合作社要与广慈公司在规定时限内签订有效施工合同。
　　四、事故性质
　　综上分析，本起事故是一起一般生产安全责任事故。
　　五、事故责任分析及有关责任人处理意见
　　（一）吴纪康在不具备电工作业资格的情况下，冒险进行电工作业，不慎触电受伤，经送医院抢救无效死亡，对本起事故负有责任。鉴于其已在本起事故中死亡，故不予追究。
　　（二）黄建祥违规组织施工，对事故项目员工安全生产教育和培训不到位，督促、检查事故项目安全生产工作不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定对黄建祥作出行政处罚。
　　（三）邹洪未按规定和施工方签订施工合同，未按规定和监理方签订监理合同，违规配合黄建祥组织事故项目开工作业，项目安全管理不到位，对本起事故负有责任。建议慈溪市崇寿镇党委对邹洪作出处理。
　　（四）广慈公司未按规定时限签订施工合同，对黄建祥代表公司组织事故项目施工失察失管，对本起事故负有责任。建议慈溪市水利局对广慈公司按照企业信用体系管理要求作出处理。
　　（五）东亿公司对邹新科代表公司从事监理工作失察失管，对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局对东亿公司作出警示教育。
　　（六）邹新科非法从事监理工作，对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局对邹新科作出警示教育。
　　（七）诚建公司未按照合同约定，及时提醒健民合作社要与广慈公司在规定时限内签订有效施工合同，对本起事故负有责任。建议慈溪市安全监管局对诚建公司作出警示教育。
　　六、整改措施
　　（一）黄建祥要认真学习有关法律法规，进一步提高安全生产法制意识；严禁违规组织施工。
　　（二）邹洪要充分吸取事故教训，认真学习相关法律知识，严格规范签订各种安全生产作业合同，加强安全生产管理工作。
　　（三）广慈公司要严格按照法律、法规规定，完善各项规章制度，认真督促、检查本单位安全生产工作，规范合同签订，防止类似事故发生。
　　（四）东亿公司要严格按照法律、法规规定，完善公司制度，加强安全生产管理，杜绝违规签订合同现象。
　　（五）邹新科要加强学习，提高安全生产意识，在不具备监理资格的情况下，严禁从事监理作业。
　　（六）诚建公司要完善公司制度，加强业务管理，认真履行合同约定义务，防止类似现象发生。
　　（七）崇寿镇人民政府要加强对水利等工程项目的安全监管；要加强对项目的招投标管理；要完善相关管理制度，加强对健民村合作社及其他合作社的工作指导，提高村级合作社管理人员能力水平，防止类似事故再次发生。