一、事故经过
2013年8月9日上午10:30左右，维修厂四车间电工二班郭小兵到238m2烧结余热发电高配室点检,发现干式变压器冷却风扇存在停转故障，返回班组后向班长廖洁做了汇报。14:30左右郭小兵在操作工的陪同下，到238m2烧结余热发电高配室处理干式变压器冷却风扇停转故障，在更换二次保险后见仍无效果，便到变压器后面打开柜门对冷却风扇的低压侧及高压侧分别进行检查，在检查过程中发生触电事故。
二、事故原因
（一）直接原因
1、维修厂四车间电工二班电工郭小兵违反《安全锁定管理程序》5.5.1.6“在检修前，检修、操作人员共同释放、断开或阻断任何储存的能量，双方确认要检修的系统不再存在有害能量释放后，关闭闸合和开关柜，挂上个人锁”及《九江维修厂高压供电设备维护、检修、倒闸管理规定》第3.2条“高压设备检修项目必须由车间电气副主任或工程师审定，班组长为项目负责人，车间班组安全员负责现场安全监督”相关规定，个人冒险违规作业；
2、动力厂238m2烧结余热发电班组当班操作工彭荣对郭小兵点检、维护过程监护不力，未对郭小兵严重违章行为予以及时制止；
3、238m2烧结余热发电高配室干式变压器高压侧距离室内墙面不足1米，点检及作业空间狭窄。
（二）间接原因
1、维修厂四车间电工二班班长廖洁在获取郭小兵汇报设备故障后，未及时安排其他同事一同作业，亦未督促办理SJP检修工作票，未按高压供电设备检修程序申报车间、分厂进行许可审批；
2、动力厂238m2烧结余热发电班组未按照《高配室出入管理规定》要求检修人员进入高配室前进行登记，违反高压设备设施检修“双挂牌”要求；
3、动力厂员工日常应急处置培训十分不到位，当班操作工发现维修人员触电后应急措施执行不当，响应不及时；
4、维修厂对高压电气设备维护、检修相关制度教育培训不到位；
5、维修厂、动力厂对高压配电室管理存在缺陷，制度执行监督落实不到位，分厂、车间对于日常违章行为查处打击力度不够。
三、防范措施
（一）维修厂必须严格按照“一事一票”制原则，对高压电气设备项目的SJP检修工作票必须由车间电气副主任或工程师审定，报专业主管厂长签字审批，由班组长担任项目负责人，车间、班组安全员负责现场安全监督；同时加大对违反“一事一票”制度现象的考核力度，大力打击各类无票作业行为。
（二）维修厂应举一反三，立即组织对高配室安全防护距离、安全标识、配电柜与墙间距等造成设备本质不安全的缺陷进行重点排查，对1万伏以上母排或接线端裸露的，全面进行绝缘处理。（责任人：林磊；8月16日前完成）
（三）维修厂、动力厂应加强高压配电室管理，完善高压配电设备日常维护、点检、检修相关制度。
（四）维修厂、动力厂应加强安全教育培训，加大违章行为查处打击力度，对此次事故案例、《安全锁定管理程序》、《高压供电设备维护、检修、倒闸管理规定》组织所有班组员工进行学习。（责任人：林磊、游奇光；8月30日前完成）
（五）动力厂必须完善各类应急预案，制定应急知识培训及演练计划，确保人人过关。（责任人：游奇光；8月30日前完成）
四、责任划分及考核
（一）郭小兵严重违反《安全锁定管理程序》及《九江维修厂高压供电设备维护、检修、倒闸管理规定》相关规定，对此次事故负主要责任。
（二）动力厂238m2烧结余热发电班组未按照《高配室出入管理规定》要求检修人员进入高配室前进行登记，违反高压设备设施检修“双挂牌”要求，对此次事故负次要责任。
（三）维修厂、动力厂对高压配电室管理存在缺陷，制度执行监督落实不到位，分厂、车间对于违章行为查处打击力度不够，相关制度、应急培训教育不到位，对此次事故均负有管理责任。
（四）根据《九江萍钢钢铁有限公司2013年安环考核方案》，考核如下：
1、考核维修厂当事人郭小兵3000元；
2、考核维修厂事故班组人均300元、事故车间其他班组人均100元；
3、考核维修厂四车间主任张庆伍3000元、车间副主任龚捷2000元、车间兼职安全员向亮600元、电工二班班长廖洁2000元；
4、考核动力厂运行一车间主任杨世星1000元，动力厂互保人彭荣500元；
5、考核维修厂厂长林磊5000元、主管副厂长寿志萍4000元、安环主办胡小戌2000元、安环副主办邬震波1600元、安环组长付宗尧1000元、分厂挂靠安全员黄文勇600元;
6、考核动力厂厂长游奇光2000元、安环主办聂江根800元；
7、其他相关责任人员由维修厂、动力厂参照相关考核标准进行考核。