一. 事故简述 2005 年 10 月 28 日 10 时，#1 机组正在大修，#2 机正常运行， 负荷 200MW，2A、2C 给水泵运行，2B 给水泵备用，2A 循环泵运行，2B 循环泵备用，#3、4 除灰空压机运行，#1、2、5 除灰空压机备用，#1 高备变带 6kV1A、1B 段并做#2 机备用电源，#1、2柴油发电机备用。10月28日10：11，姚孟电厂（以下简称：姚电）检修人员李建中、李西义要求处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷，裕东公司除灰运行 人员张电臣启动#5 除灰空压机，停运#4 除灰空压机（上位机上显示 已停运，事后调查当时实际仍在运行），除灰运行人员李龙就地检查#5 除灰空压机运行正常，关闭#4 除灰空压机出口门，姚电检修人员 打开化妆板发现#4 除灰空压机冷却风扇仍在运行，通知就地除灰运 行人员，除灰运行人员李龙按下紧急停机按钮，但#4 除灰空压机冷 却风扇仍没有停下来，为停运#4 除灰空压机冷却风扇，误断断油电磁阀电源。10：18 除灰运行人员李龙、检修人员李建中、李西义发现#4 除灰空压机冷却风扇处冒烟着火，立即尽力扑救，同时停运#3、#5 除灰空压机，通知消防队，汇报值长，5 分钟后，专职消防队赶到 现场，因火情不大，利用就地灭火器材很快将火扑灭。 10:21，集控人员发现#1 高备变高备1开关、6101、6102 开关跳闸，6208 开关跳闸，6kV1A、6kV1B、6kV2B 段失压，查#1 高备变保护分支零序过流保护动作； 10:21，#2 炉两台空预器跳闸，联跳 2A、2B 引风机，#2 炉 MFT， 紧急降负荷，维持汽包水位； 10:22，2C 给水泵“低电压保护”动作跳闸，同时因给水泵所有 电动门失电，2B 给水泵无法启动； 10:24，2A 给水泵“工作油冷却器入口油温高Ⅱ值”热工保护动 作跳闸，汽包水位无法维持；10:25，#2 炉汽包水位-300mm，手启交流润滑油泵，手动打闸停机，6kV2A 17 段失压，#2 柴油发电机自启正常，带保安 2A、2B 段； 10:27， 机转速降至 2560r/min 时， 轴瓦温度发现上升趋势， #2 #4 开启真空破坏门；10:31，#2 机转速降至 1462r/min 时，#4 轴瓦温度升至 96℃； 转速降至 1396r/min 时，#4 轴瓦温度急剧升至 109℃，后下降，转速 533r/min 时，温度 67℃，后又急剧上升； 10:37，#2 机转速降至 729r/min 时，手启 2A、2C 顶轴油泵正常； 10:42，#2 机转速降至 400r/min 时，#4 轴瓦温度升至 121℃； 10:44，#2 机转速降至 181r/min 时，#4 轴瓦温度 84℃，后直线 上升；10:45，#2 机转速 85r/min 时，#4 轴瓦温度 137℃； 10:46，#2 机转速到 0，#4 轴瓦温度 123℃； 10:33，强合高备 1 开关、6201、6202 开关，强合不成功；集控运行人员到 6kV2B 段检查发现#4 除灰空压机开关未跳闸，立即打跳。 10:38，#4 除灰空压机开关解备发现 B、C 相一次保险熔断，A 相 未熔断； 10:40，重新强合高备 1 开关、6201、6202 开关正常； 10:46，#2 机转速到 0，惰走时间 21min，投连续盘车正常， 盘车电流 23A，挠度 1.8 丝； 11:00，#1、#2 机厂用电倒为#1 高备变供电。 事故后，裕东公司进行了初步的事故调查，检查发现：#2 机组 #4 除灰空压机及电机严重损坏（后经厂家人员来现场确认修复后仍 可使用） 、2A 给水泵芯包严重损坏、2A 给水泵液力耦合器接近报废、 2A 给水泵周围部分管道受到不同程度损伤、部分监测仪表损坏、主 机#4 轴瓦及轴颈磨损。

二.事故原因： #4 除灰空压机在停运时，由于其开关常开辅助接点接触不良， 开关拒动，#4 除灰空压机未停运，除灰运行人员处理时误断油电磁 阀电源，使#4 除灰空压机断油运行，油温逐渐上升到109℃，油温高 保护动作跳开关，由于#4 除灰空压机开关拒动，空压机继续运行电机过热冒烟着火，绝缘破坏而接地；接地后#4 除灰空压机开关仍然拒动，越级跳开 6kV2B 段工作电源 6208 开关，快切启动后，越级跳开高备1开关，6kV2B 段失压，造成2C给水泵“低电压保护”动作跳闸、#2 炉零米 MCC 失压，同时运行于 380v2B2 段的两台空预器跳闸，联跳引风机，#2 炉 MFT 动作灭火；因机侧热控电动门电源失去，2B 给水泵未能联启；后因运行人员事故处理经验不足，在手动方式 操作给水泵勺管开度调整给水泵转速维持汽包水位情况下，操作不当，2A 给水泵出口逆止门及炉主给水管路上的逆止门未能关闭到位，2A给水泵发生倒转，“工作油冷却器入口油温高 II 值”保护动作跳 闸，进而，造成耦合器超速并严重损坏；三台给水泵全部停运后，锅 炉汽包水位无法维持，被迫手动打闸紧急停机； #4 轴瓦进油管道残 留的杂质或硬质颗粒在机组运行过程中进入轴瓦造成轴颈磨损， 转子惰走过程中，由于轴颈磨损划痕在低转速下使润滑油膜损坏引起轴颈 与轴瓦接触摩擦、导致温度升高、钨金损坏。

三.事故暴露的问题 ：从事故后的调查分析发现本次事故暴露出裕东公司在安全管理、责任制落实、运行管理、设备管理、技术管理等多方面不同程度的存 在着问题，主要表现在： 1、安全管理、生产运行管理方面安全制度、规程不完善，对制度的执行力度不够，运行人员误操 作是引起本次事故的原因，在发生操作障碍后，值班人员对设备不熟悉，盲目操作；在事故过程中有多个环节可以避免事故扩大，但因监督检查力度不够及生产运行管理方面存在的问题， 致使事故不断延伸 扩大；由于信息沟通不畅，致使当班值长不能对生产现场进行全面掌控，在事故处理过程中处于被动，不能及时有效地开展事故处理工作。 上述问题具体表现在： 1) 事故发生前处理#4 除灰空压机疏水阀缺陷时，未办工作票； 2) 除灰值班员在启动#5 除灰空压机，停运#4 除灰空压机时，没有汇报值长，在#4 空压机停运未成功后，也未及时向值长汇报，导致事故扩大到#1 高备变跳闸时，运行人员不能对事故原因进行正确 判断并及时采取措施，丧失了避免事故继续扩大的时机； 3) 值班员对空压机现场设备不熟悉，发现#4空压机未停后，误断断油电磁阀的电源，引发事故； 4) 2A、2B 两台空气预热器自今4月份小修后长时间同时运行于380v2B2段，这种非正常运行方式运行人员未能发现，致使事故时两台空预器全停，MFT动作，事故进一步扩大； 5) 除灰运行规程中，除灰空压机启动需向值长汇报，停运是否需要汇报未明确。 6) 空压机内部操作分工不明确。 7) 事故过程中，运行人员在手动方式操作给水泵勺管开度调整给水泵转速维持汽包水位情况下，未能作出正确判断，操作不当。8) 运行人员在事故过程中，未能判断发现 2A 给水泵发生倒转， 并采取有效对策。 2、技术管理及设计方面 1) #1 高备变分支保护接线错误，历次的传动试验均未发现，为设备的安全运行埋下了隐患； 2) 热控系统主要阀门电源没有自动切换功能。此次事故锅炉 MFT 动作后， 汽机紧急打闸停机及给水泵事故的一个主要原因就是相关电动阀门失电，保安电源没有起到应有的保安作用； 3) 除尘空压机设备无法满足运行人员的监控需求：a、灰控值班员无法监视电流等反应设备状态的参数，主控室可以看到相关参数， 但不对设备进行控制；b、保护动作及报警信号只有开关控制柜就地显示，可作为事故追忆、分析用，不能起到警示和帮助处理事故的作用；c、在灰控 CRT 上，空压机的设备状态只有颜色区分，并且这种区分并不是由反馈信号控制的。对以上问题专业技术人员和专责单位未能及时发现，予以高度重视并解决。4）热工连锁保护逻辑存在问题：空气预热器 A、B 两侧主、辅电机全停联跳引风机逻辑，没有延时，导致两台空预器主电机跳闸时，虽然两台空预器辅助电机均在1 秒内正常联锁投入，但是两台引风机在辅助电机启动过程中就已联跳，造成 MFT 动作锅炉灭火；这一缺陷设计中不明确、DCS组态生成过程中未发现、联锁试验验收时也 未能把住关。3.事故处理、事故调查方面 1) 对事故调查的重视程度不够，事故调查工作存在责任不明确 现象， 事故调查不及时、不彻底，未能严格按照事故调查 “四不放过” 的原则全面开展调查工作。2) 事故发生后现场管理工作不到位，事故现场未挂警示牌、未设警戒线；事故调查和安全管理水平有待进一步提高。3) 6kV开关室个别开关在运行状态时，现场无人工作但柜门处于打开状态。 4.设备管理方面 1） 事故中，给水系统的两道逆止门（2A 给水泵出口逆止门及 炉主给水管路上的逆止门）未能关闭。 2） #4 除灰空压机操作箱内电源开关无标志。3） 2A 给水泵反转报警器长期失效，事故中起不到报警作用。

四. 事故责任考核： 1.本次事故构成一般设备事故，公司根据事故性质和造成的后果，依据《企业经营管理目标责任书》有关内容对裕东公司进行相关考核 2.按照公司职权划分原则，对裕东公司经营班子的事故责任考核决定另行下达；要求裕东公司对内明确事故责任，采取有效的防范措施，做出对相关责任人的处罚决定。 一起发电厂 220kV 母线全停事故分析发电厂母线全停是电力系统中的严重事故， 其后果包括发电机组掉闸、直配负荷停电、电网频率、电压下降等，在某些情况下将导致大面积拉路限电、电网振荡或解列。

下面介绍一起因处置不当导致发电厂母线全停的案例，以资参考。

1 事故前运行方式 某发电厂为 220 kV 电压等级，双母线带旁路接线方式，从结构上又分为 I 站和 II 站两部分，之间没有电气联系。事故前该厂处于正常运行方式。

2 事故经过 2002-11-01T11：35，220 kV II 站母差保护动作，母联 2245 乙 开关及 220 kV 4 号乙母线上所有运行元件跳闸(包括 3 条 220 kV 环网线路和 2 台 200 MW 汽轮发电机组，另有 1 路备用的厂高变开关)。 网控发“母差保护动作”、“录波器动作”、“机组跳闸”等光字。事故发生后，现场运行人员一面调整跳闸机组的参数，一面对 220 kV 4 号乙母线及设备进行检查。11：39，现场报中调 220 kV 4 号乙母线及设备外观检查无问题，同时申请将跳闸的机组改由 220 kV 5 号母线并网，中调予以同意。11：47，现场自行恢复 II 站厂用电方式过 程中，拉开厂高变 2200 乙-4 隔离开关，在合上厂高变 2200 乙-5 隔 离开关时，220 kV II 站母差再次动作，该厂 220 kV 乙母线全停。 11：50，现场运行人员拉开 2200 乙-5 隔离开关，检查发现隔 离开关 A 相有烧蚀现象。 12：01 开始，现场运行人员根据中调指令，用 220kV 环网线路 开关分别给 II 站 2 条母线充电正常，之后逐步合上各路跳闸的线路开关，并将跳闸机组并入电网，220 kV II 站恢复正常运行方式。

3 事故原因分析(1) 直接原因。事故发生后，根据事故现象和报警信号分析，判 断为 2200 乙开关 A 相内部故障，并对开关进行了检查试验。开关三相支流泄漏电流测量值分别为：A 相 0.375 礎/kV，B、C 相为 0.0025 礎/kV，A 相在交流 51 kV 时放电击穿。11 月 2 日，对 2200 乙开关 A 相解体检查发现，开关静触头侧罐体下方有放电烧伤痕迹，静触头侧 支撑绝缘子有明显对端盖贯穿性放电痕迹，均压环、20 屏蔽环有电弧杀伤的孔洞。经讨论认定，该开关静触头侧绝缘存在局部缺陷，在长期运行中受环境影响绝缘水平不断下降，最终发展为对地闪络放电，这是此次事故的直接原因。 (2) 间接原因。事故发生后，作为判断故障点重要依据的“高厂 变差动保护动作”信号没有装设在网控室，而是装设在单元控制室， 使现场负责事故处理的网控人员得不到这一重要信息，在未判明并隔离故障点的情况下进行倒闸操作，使事故扩大。

4 暴露的问题 这次事故不但暴露了设备的缺陷，也暴露了运行和管理上的一些问题： (1)开关制造工艺不良，绝缘子存在先天质量性缺陷； (2)保护报警信号设置不合理。此次事故的故障点位于 220 kV 母差保护和高厂变差动保护的双重保护范围之内。但“高厂变差动保护动作”的报警信号装设在该厂单元控制室，网控室仅有高厂变开关掉闸信号。 这直接导致了在事故发生后中调及网控运行人员无法尽快判断故障点位置； (3)现场运行人员在事故处理中也存在问题。220 kV 4 号乙母线跳闸后，网控值班人员积极按现场规程及反事故预案要求对 4 号乙母线及所属开关、隔离开关、支持瓷瓶等进行了核查，对网控二次设备的信号进行了核查，但对始终处于备用状态的 2200 乙开关没有给以充分注意；另一方面，单元控制室的运行人员没有主动与网控室沟 通情况，通报“高厂变差动保护动作”信号指示灯亮的情况，导致网控人员在故障点不明的情况下，为保 II 站机组的厂用电，将故障点 合到运行母线上，致使 220 kV II 站母线全停。

5 防范措施 (1) 2200 乙开关 A 相罐体整体更换，对原 A 相套管、CT 彻底清洗。(2) 对 2200 乙开关 B、C 相进行交流耐压试验。(3)针对网控室没有 2200 乙厂高变保护信号的问题，制订措施 进行整改，同时检查其它重要电气设备是否存在类似问题。(4) 加强各相关岗位间联系汇报制度，发生异常时各岗位应及时 沟通设备的运行情况及相关保护、装置动作信号。(5) 加强运行人员的培训工作，提高运行人员对异常情况的分析能力和事故处理能力，保证运行人员对规程、规定充分理解，在事故情况下能够做到全面分析，冷静处理。