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东莞市莞城街道“6·13”一般触电事故调查报告

  
评论: 更新日期:2018年11月12日

              2017年6月13日19时左右,东莞市莞城街道新兴北路1号发生一起触电一般事故,事故造成一人死亡。
           事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定,东莞市政府成立了莞城街道“6·13”一般触电事故调查组(以下简称事故调查组),由莞城街道办副主任萧健峰担任组长,莞城纪检监察室、莞城安全监管分局、莞城公安分局、莞城社保分局、莞城工商分局、莞城街道总工会、莞城城管分局、莞城罗沙社区有关人员参加。并邀请东莞市第一市区人民检察院派员参与,开展事故调查工作。
  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、聘请有关专家及鉴定机构进行现场技术分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。
           一、基本情况
          (一)事故发生地基本情况
           “好太太”晾衣机店(未办理工商执照),位于莞城街道罗沙新兴北路一巷1号(后经房东证实为新兴北路1号),是一栋三层半自建房,占地约100平方米,一楼分隔成3间铺位,二、三、四楼为出租屋,晾衣机店租用了一楼二间铺位,门面宽约8米,店主名叫刘怀平。
          (二)相关人员、单位基本情况
           1、凌明,男,33岁,湖北省黄梅县人,是个体建筑装修包工头,其未作工商登记,自己和手下的装修工没有任何特种作业操作证。
           2、刘怀平,女,41岁,河南省商城县人,正在装修新兴北路1号准备经营“好太太”晾衣机店。
           3、广东电网有限责任公司东莞供电局,地址是东莞市东城区主山涡岭,法人代表是宋新明。
           4、东莞市虎门金辉广告服务部,地址是东莞市虎门镇虎门寨城郊供电公司地铺,法人代表是房智能。
          (三)人员伤亡情况
           该起事故造成1人死亡,死者陈俊明,男,30岁,湖北省黄梅县人,系建筑装修的自由职业者,无任何特种作业操作证,事发时受聘于包工头凌明。
          (四)直接经济损失
           事故造成的直接经济损失暂时未能统计。
           二、事故发生的经过、应急救援情况
          (一)事故发生经过
           2017年5月初,刘怀平租下新兴北路1号地铺,准备经营“好太太”晾衣机店,该铺上一手租客周先生介绍个体装修包工头凌明为其新店进行装修,刘提供装修标准给其包工包料进行店内及室外广牌的施工(发光字制作、LED专用电源安装由虎门金辉广告服务部负责)。6月13日中午,凌明带手下员工陈俊明和伍建华到晾衣机店安装不锈门,由于广告牌底部漏水,凌明吩咐陈俊明从广告箱牌底部维修口爬入箱内打玻璃胶进行防漏水作业,作业前广告牌的供电电源被断开,伍建华协助传递工具,从下午15时至19时许,陈俊明一直在广告牌内作业。
          (二)应急救援情况
           19时左右,伍建华听到陈俊明大叫了一声之后就没了反应,怀疑其触电,马上打电话给凌明,凌明从外面赶回后,二人用木棒捅开广告牌底板,与过路群众合力把陈俊明抬下来,陈俊明现场经120急救医生抢救无效死亡。19时47分左右,莞城公安分局步步高派出所接到报警,民警迅速抵达事发地进行处理,随后,刑侦技术员、法医对事故现场进行仔细的勘查、分析,排除人为故意伤害,初步怀疑是陈俊明在广告牌内作业时触电导致身亡的安全生产事故。根据初步掌握的情况,公安分局指挥中心报告莞城街道办事处,莞城街道领导高度重视,莞城安监分局张海晖局长、陈亮凡副局长带队到现场开展调查工作。
          (三)应急救援评估
           事故发生后,120急救中心及时到达现场对伤者进行了近半小时的抢救,警方迅速出警封锁现场进行调查取证,莞城街道应急机制快速启动,现场部署到位,未造成二次事故及群体事件。
经评估,本次事故应急处置及时、有效。
           三、事故原因及性质认定
           按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则,为进一步查明事故的原因、性质和类型,事故调查组进行了大量调查询问取证工作,对事故现场进行详细的内外围反复勘查,收集和掌握了大量的第一手材料,委托东莞市安全生产专业服务机构协会,组织相关专业的专家,对事发现场进行了勘察和技术检测,并出具了技术分析报告,基本查清了事故原因和性质。
          (一)直接原因:
           施工人员陈俊明在作业前未对作业环境、施工安全条件进行安全风险分析和确认,未按照规定穿戴好个人安全防护用品,导致触电身亡。
          (二)间接原因:
           1、装修包工头凌明在施工前,未对施工作业中存在的风险进行分析,未制定施工方案,未对其作业人员进行相关安全知识培训,未提供并督促作业人员穿戴个人防护用具和采取相关防范措施,并指令陈俊明进行作业。
           2、“好太太”晾衣机店主刘怀平将店面装修发包给不具备安全生产条件和相应资质的凌明,没有与之签订专门的安全生产管理协议、没有对施工定期进行安全检查,没有发现安全问题及时督促整改。
           3、广告牌内市政供电三相四线有一相线分支,因长时间没有得到有效维护,电线绝缘保护层腐蚀损朽老化,龟裂漏电线悬空在广告灯箱内。
          (三)相关单位履职情况
           1、今年以来,广东电网有限责任公司城区供电分局围绕全市安全生产工作重心,深入分析电力安全生产形势和风险,紧密结合城市风险点危险源排查整治,为防范社会人员触电伤害事故事件发生,开展了大量的防范工作。排查配电线路绝缘化及接地等问题,重点做好城区配变、城郊区中压裸导线、进村低压裸导线等绝缘化改造,户外设备及金属杆塔接地不良改造,以及户外设备(重点是蹲台配变、杆塔等)攀爬触碰隐患改造,将相关问题纳入到滚动规划修编,持续改进;进一步做好低压线路运行维护,严格按照巡视周期及要求开展低压线路巡视,重点检查邻近学校、幼儿园、市场等人流密集场所、跨越道路、通航河流等重点区段低压线路是否存在导线断股、接头发热、电杆倾斜、杆基不稳、拉线失效等可能发生断线倒杆的隐患,形成隐患排查记录及制定整改计划;建立供电区域烂尾楼、重过载台区、城中村(含棚户区)“二合一”(生产经营、住宿一体)、“三合一”(住宿、生产经营、存储一体)、“三小”场所(小档口、小作坊、小娱乐场所)及城乡结合部等涉及民生的用电秩序较差地区的用电安全检查台账;结合实际,因地制宜开展多种方式的施防范触电宣传,如发布公益广告、印发宣传册子和安全知识进校园、进课堂、进社区等形式,告知电力 安全风险,提高全民安全用电意识和防触电知识。
           2、莞城城管分局2017年围绕全市安全生产工作重心,紧密结合城市风险点危险源排查整治、全面做好特别防护期安全生产工作。构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制、加强城市管理领域内风险点、危险源隐患排查工作。加强综合执法,深入推进专项整治,按照“禁增量,减存量”目标,加强在建违法建筑监管力度,落实日常巡查,以早发现,早报告,早制止。按照拆除一批、规范一批、提升一批工作思路对违章广告大力整治,加强巡查监管工作,摸底排查,建立台账,对不符合城市建设规划的坚决予以拆除,加强与审批互通信息,及时发现和查处新增违章户外广告。
          (四)事故性质认定
           经公安机关调查核实,陈俊明触电身亡事件已排除他杀、自杀等因素,经事故调查组通过对事件的经过与原因分析,该事故是由于作业人员安全意识薄弱未进行任何防护措施,进入狭小且布满通电导线的受限空间内作业,身体触碰漏电点导致触电身亡,是一起一般生产安全责任事故。
           四、事故的责任认定及处理意见
         (一)责任认定
           事故中陈俊明在作业前未对作业环境、施工安全条件进行安全风险分析和确认,未按照规定穿戴好个人安全防护用品,对事故负有责任。
装修包工头凌明在施工前,未对施工作业中存在的风险进行分析,未制定施工方案,未对其作业人员进行相关安全知识培训,未提供并督促作业人员穿戴个人防护用具和采取相关防范措施,并指令陈俊明进行作业,对事故负有责任。
“好太太”晾衣机店主刘怀平将店面装修发包给不具备安全生产条件和相应资质的凌明,没有与之签订专门的安全生产管理协议、没有对施工定期进行安全检查,没有发现安全问题及时督促整改,未按规定履行职责。
广东电网有限责任公司东莞供电局负责对事发地的配电线路、设备进行维护,其对“好太太”广告牌内残留的分支电线没有及时发现作出处置,龟裂线悬空在广告灯箱内,留下漏电隐患,职责履行不到位。
         (二)处理意见
           1、建议作出行政处罚的个人
           根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定,鉴于包工头凌明对事故负有责任,建议由安全监管职能部门依照相关法律法规,对其进行行政处罚。
           根据《中华人民共和国安全生产法》相关规定,本事故刘怀平存在违法行为,建议由安全监管职能部门依照相关法律法规,对其进行行政处罚。
           2、其它建议
          (1)鉴于陈俊明已死亡,建议不追究其行政责任。
          (2)广东电网有限责任公司东莞供电局莞城片区配电运维班,对事发地的配电线路、设备负有运行维护责任,其对“好太太”广告牌内残留的分支电线没有及时发现作出处置,建议东莞供电局按照内部规章制度对有关人员进行追责。
          (3)莞城城管分局对辖区内的私建招牌广告巡查不力,致使事发广告牌违法搭建遮挡供电线路安全检查,留下漏电隐患,建议莞城纪检监察室对有关责任人进行谈话提醒。
          (4)事故各方是否存在其他民事法律责任,建议各方通过法律途径解决。 
           五、事故防范和整改措施
           1、莞城街道辖区范围内的生产经营单位须重视安全生产,深刻吸取此次事故的教训,自行组织安全检查,主动整改事故隐患,保证企业处于良好安全状态。
           2、要求辖区内各单位对受限空间作业等危险作业的处所,逐一检查,消除事故隐患,特别是小作坊,零散用工,作业条件差的处所。
           3、供电部门应当加强对供电线路的日常巡查维护,杜绝因工作失误和操作流程不规范留下漏电隐患点。
           4、城市综合管理分局应当加强对辖区招牌广告的安装审核和巡查工作,及时发现安全隐患。
           5、安全监管分局组织对重点单位检查,对发现存在重要隐患的场所,坚决停工整顿,确保人民群众的生命安全,各社区须划片到责任人员拉网检查,不留死角。
           6、此事故通报各社区,凡存在此类作业的行为,一定要落实安全措施,确保不再发生同类事故。


                                                            

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