一、事件经过
×日16:30，××电厂#1机组主汽压力2.62MPa, 主汽温度279℃,给水流量投自动, 凝结水、给水、辅机冷却水系统运行正常。
16：56，化学汇报凝水、给水、炉水硅、铁超标，值长下令换水。运行人员将#5号低加出口放水手动门开三圈、#5号低加出口放水电动门逐步开启至11%，向辅机冷却循环水（开式水）回水母管排水（凝水系统设计的放水点）。
18:43，汽机冲转，18:44  #1锅炉炉水循环泵差压低跳闸，造成给水流量低锅炉MFT, 汽机跳闸。
19:15，监盘人员发现排汽装置水位异常升高，汇报值长。核对就地排汽装置水位计与DCS显示一致，怀疑补水较多，检查排汽装置补水调门、旁路电动门均在关闭状态。联系化学检查除盐水泵状态及补水流量，化学汇报补水量为零，关闭排汽装置补水手动门。
19:20，水质仍超标，值长下令继续加强换水，连续开启#5号低加出口放水电动门及手动门至全开，期间排汽装置水位仍有升高。
19:58，#1炉点火，20:00水位上升至2800mm（水位显示最高值），汇报运行部汽机专业主任、专工。
20:16，关闭#5号低加出口放水电动门及手动门，排气装置水位开始下降。
20:20，联系精处理及化验室对凝水、给水、炉水取样化验。
20:40，化学汇报凝水、给水硬度260μmol/L,严重超标。
21:15，#1炉停炉。
23:15，除氧器及给水管道全面放水，23：45排汽装置全面放水，锅炉带压放水。
二、事故原因
1. 18:44 锅炉MFT后导致锅炉上水主调阀关闭，除氧器水位逐渐上涨，辅机循环冷却水压力0.24 MPa，除氧器入口压力此时仅为0.03 MPa，辅机冷却水通过#5号低加出口放水门进入除氧器，除氧器水位达到高二值（850mm），事故放水电动门联锁打开，向排气装置排水。从而造成凝结水、给水、炉水水质恶化。
2. 该系统在设计上存在缺陷，凝结水系统的冲洗是通过#5低加出口门前放水门排污至循环冷却水的回水管道上，由于回水管道有一定压力（0.24MPa），在除氧器压力低于循环冷却水回水压力时，循环冷却水进入除氧器，又通过除氧器事故排水进入排气装置，造成凝结水大面积污染。
3. 运行人员对系统不熟，操作存在一定的失误。正常情况下，凝泵出口压力高于循环冷却水的压力，冷却水不会进入凝结水系统，但在锅炉MFT后，除氧器水位升高，除氧器水位调整门关闭后除氧器压力下降（0.03MPa），此时在凝结水冲洗放水过程中，再使用此放水门会造成冷却水进入凝结水系统造成污染。
三、暴露问题
1. 技术管理不到位。运行人员没有意识到凝结水放水系统存在的安全隐患。对凝结水系统通过#5低加出口放水门排污，会造成辅机冷却循环水倒流至除氧器的安全隐患认识不清。
2. 凝结水系统放水点设计不合理，放水至有压母管。除氧器位置在15.7米，而空冷系统的辅机冷却循环水回水母管压力在2台循环泵运行且上塔路较少时（三个通风塔，根据水温情况调整上塔数）会达到0.2MPa以上，给循环水倒流埋下隐患。
3. 生产管理和技术培训不到位，运行人员正确判断异常情况能力较差、操作水平较低。#1机组发现排汽装置水位异常，未能正确判断，错误地认为是补水较多所致，错误指挥#5号低加出口放水电动门及手动门连续开启至全开，致使大量开式水进入凝水系统，造成给水、凝结水、炉水水质恶化。#1锅炉MFT后，运行操作人员对系统隔离不到位，未能及时关闭#5号低加出口放水门。
四、防范措施
1. 在#1、2机组#5低加出口放水电动门前加装堵板，并加装一路手动放水，凝结水放水至凝结水泵地坑。
2. 加强系统各运行参数的监控，密切关注汽水品质的变化，发现异常，及时化验汽水品质，采取措施处理。
3. 加强对运行规程、技术措施、事故预想的培训和现场实际系统的学习，尤其做好系统与系统连接点处操作的风险分析预判，全面掌握系统的隔离点及隔离方法。
4. 组织排查机组存在的不完善、不合理的系统及安全隐患，尽快联系设计单位对系统进行改造。