事件经过：11：50 #2机负荷260MW，B、C、D、E层所有粉嘴及A1、A3、F1粉嘴运行，中调令负荷降至250MW，压力升至17.1MP，由于压力涨得较快，停F1给粉机；D制粉系统由近路风倒至D磨，缓慢进行倒风操作，乏气总门缓慢开至46%，12：16 开启A3一次风门，12:17 开启A1一次风门，12:18 D磨油站启动满足条件启动D磨，12：19开启A2一次风门，倒风后D排留有A4风门保持关位，D排入口乏气总门开度52.9%，因压力高，停F1给粉机，F1停后一分钟，12:20 C1给粉机卡跳，复位后再启动失败，此时主汽压16.2MP，炉膛负压—200PA，各种参数正常，刚把C1给粉机复位待启，12：20：45 锅炉MFT动作，首出炉膛负压低低。
暴露问题：1、燃运部违反上煤调度规定，将三类煤当作二类煤上仓；工作不负责任，将湿煤直接上仓。2、 运行部部门培训工作不到位，关于上层燃烧的稳燃措施、燃用低挥发份、低发热量煤种的稳燃措施没有得到有效执行；组织工作不到位，当D制粉系统出现大的异常的情况下，部门的交代、指导不足。运行当班值没有认真组织学习本部门下发的关于上层燃烧的稳燃措施、燃用低挥发份、低发热量煤种的稳燃措施，对D制粉系统的停运、投入时对锅炉燃烧产生的重要影响认识不足，反措、事故预想工作缺位。值班员在执行具体工作时缺乏经验，在倒换制粉系统的操作中对锅炉燃烧没有做到精心监盘、细心操作、及时调整。
防止对策：1、燃运部必须加强煤场管理，严格执行厂部上煤调度管理、加强监督与考核；必须加强对值班人员的工作责任心教育，工作要负责，湿煤不能直接上仓。2、运行部必须加强部门人员的技术培训工作，组织开展一次对上层燃烧的稳燃措施、燃用低挥发份、低发热量煤种的稳燃措施的集中学习，特别要对D制粉系统的停运、投入时的调整、操作步骤进行规范，形成典型标准操作。3、运行值必须加强值内学习，牢固树立精心监盘，细心操作的思路，防止思想麻痹、松懈倾向，事故预防措施要到位，操作员在进行重大操作要请示后执行。4、运行部当班人员必须了解上班、本班的实际上煤情况，及时对燃烧、对制粉系统运行方式做出调整。