操作人员走错间隔,误分带电设备致全厂停电

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2017年11月14日

【事故经过】
2006年10月14日事故前#1机组运行情况:#1机组负荷560MW,B、C、D、E磨运行,A、B汽泵运行,AGC、RB投入,定压运行方式,220kV正、负母线运行,沙店2K39开关运行于220kV正母,#1发变组2501开关在正母线运行,启备变2001开关运行在负母,处于热备用状态,#2机组省调调停,沙店2K40线路省调安排检修。#1机组单机单线运行方式。
10月14日中班,值际三值,值长陈×。接班时(17:00)沙店2K40线路检修工作已结束,等待调令恢复。接班后值长接省调预操作令,副值王×(主要事故责任人、主操作人)准备好沙店2K40线路恢复的操作票,经审查操作票无误后,在调令未下达正式操作令前,17:40值长(陈×)令值班员王×(副值)、明××(主值、监护人)(主要事故责任人)按票去进行预操作检查,因调令未下达,只对线路进行预检查,值长未下达操作令,所以操作票未履行签字手续。17:45调令正式下达给值长陈×,沙店2K40线路由检修转冷备用(所有安全措施拆除,断开沙店2K404-3地刀)。此时值班员(王×、明××)已去现场(升压站内),值长未将值班员叫回履行完整的操作票签字手续,将操作令下达给单元长王××(次要事故责任人),由单元长王××去现场传达正式操作令。单元长到现场(升压站内)后向主值明××、副值王×下达操作令。随后由值班员(王×、明××)执行断开沙店2K404-3地刀的操作,该项操作(沙店2K404-3接地隔离开关操作箱)执行无效(操作中发现地刀拉不开),按票检查操作内容无误,单元长帮助明、王二人一起到继电器楼检查上一级操作电源正常,并汇报值长联系检修二次班处理。在等待检修人员到场期间,王××回到升压站2K404-3地刀处复查操作电源正常。随后对沙店2K40开关状态进行检查,发现2K40开关有一相指示在合位(实际为沙店2K39的C相,此开关为分相操作开关)。此时明××、王×也由继电器楼回到升压站,王××遂向二人提出沙店2K40开关状态有一相指示不符。告知二人对沙店2K40开关状态进行检查核对确认,单元长王××准备返回集控室(NCS)进行再次盘上核对沙店2K40开关状态,此时明、王二人在升压站内检查该相开关(实际为沙店2K39的C相)确在合位。主值明××已将操作箱柜门打开,也未核对开关编号并将远方、就地方式旋钮打到就地,副值王×在就地按下分闸按钮,造成该相开关跳闸,沙店2K39开关单相重合闸启动,但是由于沙店2K39开关运行方式打在就地方式,沙店2K39开关未能重合,开关非全相保护延时0.8秒跳线路两侧三相开关,造成电厂与对岸站解列,事后确认分开的是沙店2K39开关C相。
18:24集控室值班人员听到外面有较大的异音,立即检查四台磨运行情况均正常,集控监视DCS画面上AGC退出,负荷骤减,主汽压力迅速上升,立即手动停E、D磨,过热器安全门动作,B、C磨跳闸,炉MFT,集控室正常照明灯灭,手动投直流事故照明灯,集控监视CRT画面上所有交流电机均停(无电流),所有电动门均失电,无法操作。确认#1机组跳闸,厂用电失去,(锅炉首出燃料丧失,汽机首出EH油压低,电气低频保护动作)。值班员检查柴油发电机联动正常,保安段电压正常(就地检查柴发油箱油位正常)。汽机主机直流油泵、空侧密封油直流油泵、小汽机(汽动给水泵)直流油泵均联动正常,锅炉空预器主马达跳闸,辅助马达联启正常。立刻手启机侧各交流油泵,停止各直流油泵且投入联锁,启动送风机、引风机、磨煤机、空预器各辅机的油泵。同时将其他各电机状态进行复位(均停且解除压力及互联保护,以防倒送电后设备群启)。
19:22 恢复220kV系统供电。19:53启备变供电,全面恢复厂用系统供电。21:02 启电泵,炉小流量上水。15日00:10 启动送、引风机,炉膛吹扫完成,具备点火条件。03:27 炉点火。05:30汽轮机进行冲转。06:07 #1发电机并网成功,带负荷。08:20 :机组负荷270MW,A、B、C、D磨运行电泵、A小机运行,值长令对锅炉炉本体全面检查时,运行人员就地检查发现B侧高再处有泄漏声,联系有关专业技术人员确认为高温再热器爆管,汇报有关领导及调度。13:00调度下令#1机组停机, 15:42 发电机解列。
【原因分析】
此次事故的原因是事故当事人违反了一系列规章制度:
1、在倒闸操作过程中,未唱票、复诵操作票,没有核对开关、刀闸名称、位置和编号就盲目操作,违反了《安规》第2.3.1条:“操作前应核对设备名称、编号和位置,操作中还应认真执行监护复诵制”的规定。
2、操作中为减少操作行程,监护人和操作人在操作进行中违反《安规》第2.3.5.3条“不准擅自更改操作票,不准随意解除闭锁装置”的规定,和《安规》第2.3.4.2条:操作票票面应清楚,不得任意涂改。
3、操作中随意解除防误闭锁装置进行操作,违反了《安规》第2.3.6.4条:操作中发生疑问时,应立即停止操作并向值班员(单元长)或值班负责人(值长)报告,弄清楚问题后,再进行操作,不准擅自更改操作票,不准随意解除闭锁装置。违反了运行管理《防误装置管理制度》。
4、操作中监护人帮助操作人操作,没有严格履行监护职责,致使操作完全失去监护,且客观上还误导了操作人。
5、违反了《电业安全工作规程》第2.3.3.1条关于"特别重要和复杂的倒闸操作,由熟练的值班员操作,值班单元长或值长监护"的规定。担任监护的是一名正值班员,不是值班负责人或值长。
6、值班人员随意许可解锁钥匙的使用,没有到现场认真核对设备情况和位置,违反了《防误锁万能钥匙管理规定》。
7、现场把关人员对重大操作的现场把关不到位,运行部管理人员没有到现场把关,没有履行把关人员的职责。
8、缺陷管理不到位,母线接地刀闸的防误装置存在缺陷,需解锁操作,虽向检修部门做了专门汇报和要求,但未进一步跟踪督促,致使母线接地刀闸解锁成为习惯性操作,人员思想麻痹。
9、危险点分析与预控措施不到位,重点部位、关键环节失控,对主要危险点防止走错间隔、防止带电合地刀等关键危险点未进行分析,没有提出针对性控制措施。
【防范措施】
1、严格执行操作票制度,严禁任何形式的无票操作或增加操作程序。微机防误、机械防误装置的解锁钥匙必须全部封装,除事故处理外,正常操作严禁解锁操作。解锁钥匙必须有专门的保管和使用制度。电气操作时防误装置发生异常,必须及时报告运行值班负责人,确认操作无误,经当班值长同意签字后,解锁钥匙管理者必须亲自到现场核实情况,切实把好操作安全关。随意解锁操作必须视为严重习惯性违章违纪行为之一,坚决予以打击。
2、认真管理和使用好电气防误操作装置。变电站防误装置必须按照主设备对待,防误装置存在问题影响操作时必须视为严重缺陷。由于防误缺陷处理不及时,生产技术管理方面应认真考核,造成事故的,要严肃追究责任。
3、结合实际,制定危险点分析和预控措施的范本和执行考核的规定,规范现场作业危险点预测和控制工作,把危险点分析和预控措施落实到班组、落实到作业现场。作业前对可能发生的危险点要进行认真分析,做到准确、全面、可行和安全,控制措施必须到位到人,确保现场作业的安全。
4、220kV系统线路接地刀拉、合时都要将线路的电压互感器的小开关合上才能操作(应符合防止电气误操作,“五防”的要求)。
5、220kV系统开关站内,防止误操作锁进行一次全面检查,更换新锁,制定相应措施。
6、重大设备进行系统操作,运行部门领导、专工及其有关人员应到现场监护,制定出相关制度。
7、升压站内各个单元开关、刀闸应有明显的分离区域,以防误走错间隔。
8、220kV系统线路单线运行时,公司与市供电公司协商,申请店岸变要求有人值班;
9、对电气运行规程进行复查,特别是操作票,写出标准票,指导运行人员对设备和系统的操作。检查规程,进行修补,在规程没有修订前,制定具体措施。
10、加强技术培训,提高全员的技术操作水平,严格执行“两票三制”,开展危险点的分析工作,严禁无票作业。

 

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