事件经过
2009年3月25日白班，中午11点30左右， #3炉主值全某讲#3炉A空气预热器主传动油泵要检修，要求拉#3炉A空气预热器主传动油泵电源。大家讨论拉开该电源后是否会跳空预器、是否有联锁跳开空预器并询问过热工、是否是单独电源等等，黄某某说先去看看有没有标识清楚再说，跑出去看确实有清楚的标识后回控制室，全某要求拿着对讲机出去，联系核对好了之后再操作。随即黄某某拿着操作票就去拉电源。在拉开该电源后，在监盘的主操全某突然讲空气预热器主电机跳了，怎么回事？是否拉错？黄某某马上将拉开的电源送回，回到控制室。
原因分析
事件发生后，安监部、生技部、维修部调出历史进行了分析，从历史上看，空预器控制电源消失与#3A空预器主电机跳闸时间一致，而控制电源是从#3A空预器主电机电源空开下端引出，所以判断当时#3A空预器主电机已失电。26日下午生技部、安监部、发电部、维修部共同到现场进行拉#3A空预器主传动油泵电源进行试验，结果是拉开该电源时，空预器主电机并不跳闸。从以上两点分析，判断是运行人员拉错了电源。
违反安规，在无人监护的情况下单人操作。
暴露出的问题
从以上经过及分析看出，操作人员黄某某事前已意识到有拉错电源的可能，但在操作时违反了《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）中的第23条规定，倒闸操作必须由两人执行，其中一人对设备较为熟悉者作监护人。违反了第22条规定，操作前应核对设备名称、编号和位置，操作中应认真执行监护复诵制。暴露出运行人员安全意识淡薄，有规不循，安全管理松懈，操作监护制流于形式。
防范措施
1、各部门特别是生产部门要安全“安全生产年工作方案”要求，坚持安全教育和安全生产治理同步实施，重点放在反“三违”（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律），提高员工遵章守纪自觉性，落实措施，堵塞漏洞，确保安全稳定和生产经营活动有序开展。
2、严格执行《电业安全工作规程》（发电厂和变电所电气部分）中规定的操作监护制和操作复诵制，严禁单人对电气设备停送电的操作，确保人身和设备安全。
3、严格执行操作票制度，严禁无票操作，值长要严把操作安全关，对于重大或重要辅机电源的操作，值长要亲自过问或到场监护。
4、所有设备拉、送电的操作，必须经过值长下达操作命令。