【案例简述】
4月13日7时20分，按调度命令，某变电所开始进行母联兼旁路断路器转代运行的操作，在进行母线倒闸的操作过程中，在没有经过调度同意也没有拟写倒闸操作票的情况下单人擅自合上了母线接地隔离开关，将220kV I母线转为检修状态。作业中其他消缺人员在不了解现场情况下，擅自操作，造成220kV I母带接地隔离开关送电，220kV母差保护动作跳开220kV母线所有断路器，全站停电的事故。
【案例评析】
现场作业人员严重违反调度规程，未经调度同意，擅自合上220kV I母接地隔离开关，将220kV I母线由冷备用转为检修状态。检修人员无票工作，擅自检查，处理隔离开关缺陷。防误解锁钥匙管理不严，站长使用站长室的解锁钥匙打开6121隔离开关的机构箱门。
【案例警示】
深入开展危险点的分析和预控工作，认真实施标准化作业，严格规范作业流程和作业行为，切实加强检修、改造和施工现场的安全监督管理，严格执行两票三制和各项规章制度，严禁任何形式的无票作业和无票操作，严禁各类违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为发生。认真执行安规的要求，落实防误操作各项制度和措施，加强变电所防误闭锁装置的解锁钥匙的管理，严禁擅自解锁操作。