一、事故经过：
        2013 年5 月6 日凌晨2 时45 分，空分分厂当班操作工杨雷巡检一系列机组时发现汽轮机顶轴油泵出口压力表从4MPa 到6MPa 波动，随后向值班长张金昌汇报，班长立即到现场确认，发现盘车有异常声响，于是值班长立即通知主控操作人员张强停止盘车，并将盘车打到手动模式。接着值班长张金昌安排班组人员将盘车电机保护罩拆下（盘车启动信号解除），关闭盘车执行机构仪表气阀门，并按下现场盘车急停按钮后进行手动盘车，手动盘车5 分钟之后装上盘车电机保护罩，开启盘车执行机构仪表气阀门，恢复现场急停按钮。值班长通知主控操作人员张强将盘车电机投自动模式，此时盘车电机未启动，值班长怀疑盘车电机过流，立刻联系电气人员到现场查看，此时缸体内部温度高，为防止汽轮机大轴弯曲，需要立刻进行手动盘车，于是值班长安排班组人员将盘车电机保护罩拆下，关闭盘车执行机构仪表气阀门，按下现场盘车急安全第一，预防为主，综合治理
        停按钮后再次进行手动盘车。这一期间班组现场人员一直在现场轮流进行手动盘车，4 时36 分盘车电机突然自启，3 秒内由0 速升到25.64 转，维持8 秒后在6 秒内转速降为0，当时现场操作工正在手动盘车，盘车电机突然启动，盘车手柄将操作工直接打到地面，值班长张金昌马上联系电气检修人员刘新尧，刘新尧回复在检查过程中误操作造成接触器合闸。
        二、事故原因分析：
        （一）工艺人员安全意识不强，值班长掌控全局的观念不够。在紧急状态下安全措施未做到位，在进行手动盘车前应要求电气人员将电机断电，如果时间不允许，为防止汽轮机大轴弯曲先按照操作规程进行手动盘车，在电气人员到场后应立即要求先断电再进行盘车，从而保证人身安全。
        （二）电气检修人员在检查盘车电机的故障时，没有做安全措施，在检查控制回路过程中应先将电机电源停掉，应该想到在未断电机电源情况下检查会发生电机自启现象，由于自身业务素质欠缺、经验不足，
        双方缺乏有效沟通，联系不紧密，在现场有人作业的情况下没有将电机停电就检查接触器，从而导致电机自启。由于这两名电气人员工作经验缺乏，在紧急检修情况下，只想着故障检查、排除，在检查接触器的过程中完全可以将一次电源停掉，再检查控制回路。没有按照两票管理制度进行安全措施落实就盲目检查，
        对可能造成的结果认识不够，属于业务知识和工作经验欠缺，安全意识不强，是导致此次事故发生的主要原因。
        三、防范措施：
        通过此次事故也暴露出在管理上的一些问题，电气检修人员现场检修必须严格执行《电业安全作业规程》和大唐国际两票管理办法。在来不及办理检修票的情况下，安全措施不能落下，应及时了解检修作业区域设备状态、是否有人作业等情况。在今后的工作中应加强这方面的培训学习，不断提高检修人员的业务素质和安全认知水平，防止类似发生人生伤害事故发生，保证人员和设备安全。工艺人员在紧急状态下，
        对设备造成的后果估计不足，缺乏判断能力，今后需要加强对装置的全面掌控能力，增强安全意识。此次事故电机的是380V 电机，如果是高压电机，后果将不堪设想，两个部门一定要深刻认识，不断总结，并在全员范围内开展事故分析和学习，以此为戒，避免以后类似事故的发生，同时各工艺分厂也要加强对票证
        的管理，要建立完善的台账，严格交接班制度，将制度落实到实处，从而保证人员和设备的安全，为公司各装置安全稳定运行奠定良好的基础。