黄岛区“7·31”青岛特固机械有限公司触电事故调查报告

作者:安全管理网 来源:安全管理网 点击:  评论: 更新日期:2017年01月28日

2015年7月31日,青岛特固机械有限公司铸钢车间的一名工人在检修起重电磁铁供电电源时发生触电事故,导致1人死亡,直接经济损失约80万元。
事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)的有关规定及黄岛区人民政府《关于授权区安全生产监督管理局等部门依法组成生产安全事故调查组的通知》(青黄政发[2013]63号)文件要求,区安全监管局牵头成立了由区监察局、黄岛区公安分局、区总工会、红石崖街道办事处等单位有关人员参加的事故调查组,并邀请区人民检察院派员参与事故调查。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料和调查询问等方式,查清了事故的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了处理建议和事故防范整改措施,现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)企业基本情况
青岛特固机械有限公司成立于2011年9月27日,注册资金800万元,法人代表:刘泉贤,公司地址:黄岛区王台镇大杨村北黄张路南马连路300号,公司主要生产销售:桥梁支撑产品。
公司共有铸钢、机加工、组装3个车间。发生事故的车间为铸钢车间,其生产工艺流程是将废旧钢铁放置在电熔炉内进行加热融化后,用钢包把钢水浇铸到模具内,制作桥梁支撑毛坯件,再经过机加工等工序后,制成了桥梁支撑件成品。
公司现有员工50人,配有专职安全员1名。公司建立了安全生产管理制度和操作规程;公司设立了安全生产委员会,总经理任安委会主任, 由总务科负责安全生产工作。
王传镇于2015年6月23日被招入青岛特固机械有限公司,公司对其一人进行了4个学时的安全教育培训。
(二)安全监管情况
黄岛区新的区划调整后,青岛特固机械有限公司的安全生产监管工作由王台镇变更为红石崖街道办事处,双方于2015年6月10日办理了企业交接手续。2015年6月17日红石崖街道办事处安监办聘请专家对青岛特固机械有限公司的安全生产工作进行了全面的检查,对检查中发现的9条安全隐患依法下达了《责令限期整改指令书》(青黄安监管责改[2015]第0601018号),责令企业进行了整改。
二、事故发生经过、救援、现场处置和善后处理情况
(一)事故发生经过及救援情况
青岛特固机械有限公司铸钢车间白班有8名工人负责制作沙型模具,夜班4名工人负责向模具中浇铸钢水,制作毛坯工件。根据工艺安排,王传镇负责操作行车及起重电磁铁将车间地面的废钢材吊放至离地面1.3米的炉台上,大炉工纪广达再用铁锹将废钢材铲到电炉内进行加热融化,徐龙强、李迎利两人负责将融化的钢水浇铸到沙型模具中制作毛坯工件。
王传镇所操作的是一台10吨桥式行车(在质检部门进行了检验登记),在行车的吊钩上悬挂着一块由临清市鲁磁机械制造有限公司制造的1500型电磁铁。 电磁铁直径1米,额定电压220伏,额定电流72安培,额定功率156千瓦,从电磁铁使用说明书可知,电磁铁的电源线在通有直流电的同时还加载了220伏工频交流电源,实际测定的电磁铁电压为257伏,与标称电源情况不符。电磁铁和吊钩之间的正负极电源线上有两个独立的子母插头,可以断开和连接电磁铁的电源,电磁铁有一套遥控操作系统,操作人员通过操作遥控器可实现电磁铁的吸放动作。
2015年7月31日23时许,王传镇、纪广达等4名夜班工人开始上岗工作,在王传镇操作起重电磁铁准备吊运废钢材时,发现电磁铁不能正常工作,于是就把电磁铁放置在地面上检查电源线子母插头的连接情况,因起重电磁铁电源没有断开,在其徒手断开电源线子母插头时手掌接触到子母插头的裸露部位,220伏的工频交流电通过其身体产生强大的对地电流,王传镇触电倒地。现场人员在电工周永宝的组织下立即对王传镇采取了人工呼吸和心肺复苏抢救措施,并拨打了“120”急救电话,“120”救护车到达现场后将其送往王台镇中心医院进行抢救,8月1日零时30分经抢救无效死亡。
(二)现场处置情况
接“110”通知后,黄岛区公安分局、区安全监管局及红石崖街道办事处等单位的有关负责人、工作人员及时赶赴事故现场进行处置,并按照规定做好保护现场、勘查和证据收集工作。
(三)善后工作
事故发生后,区政府责成区红石崖街道办事处协调企业做好死者善后和家属安抚工作,至8月4日善后赔偿工作完成、遗体火化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成1人死亡,直接经济损失约80万元,主要用以现场处置和善后赔偿。
四、事故发生的原因和事故性质
事故调查组经现场勘察和询问相关人员,对事故设备进行科学检测分析后,认定事故原因如下:
(一)直接原因
起重电磁铁发生故障时, 王传镇在没有断开电磁铁供电电源、穿戴绝缘手套等防护用品的情况下,盲目断开电磁铁电源线的字母插头进行检修,在其手掌触碰到子母插头裸露部位时发生触电事故。
(二)间接原因
青岛特固机械有限公司没有按照法律法规的要求对王传镇进行全面的安全生产教育培训即安排其上岗工作;公司对生产作业现场的安全检查不到位,隐患排查不深入,在王传镇出现违规检修起重电磁铁电源的不安全行为时,现场人员未能及时发现并制止,最终导致了事故的发生。
(三)事故性质
经事故调查组认定,该事故是一起因王传镇违规操作,企业安全教育、安全检查不到位而导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
(一)王传镇。违反公司《电磁铁安全操作规程》第2条“电磁铁电源及连接电源插头、必须由专职电工在白班下班前连接好,严禁操作工私自连接,有问题必须电话通知电工维修”的规定,私自拆开电磁铁电源线的插头检修设备,对事故的发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,建议不再对其进行责任追究。
(二)青岛特固机械有限公司。没有按照《生产经营单位安全培训规定》(国家安全生产监督管理总局令第3号)第十三条的规定对王传镇进行岗前培训就安排其上岗作业;对作业现场的安全检查不到位,隐患排查不彻底,对事故的发生负有主要责任。建议区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,对其作出罚款人民币二十五万元的行政处罚。
(三) 刘泉贤作为企业负责人未认真履行安全生产第一责任人的职责,对企业安全教育培训不到位的隐患排查不力,对事故的发生负有领导责任,建议区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
(四)青岛特固机械有限公司按照规定和公司要求对其他责任人作出处理,并将处理结果报区安全监管局备案。
六、事故防范和整改措施
认真吸取事故教训,举一反三,警钟长鸣,严防类似事故的再次发生,提出以下防范措施和建议。
(一)严格落实企业安全生产主体责任
青岛特固机械有限公司要严格按照安全生产法律法规的要求落实安全生产主体责任,强化对从业人员的安全教育培训工作,严禁未经培训或考核不合格的人员上岗操作;公司要深刻吸取事故教训,建立完善公司的安全管理制度和操作规程,加强对生产作业现场的安全检查,排除事故隐患,夯实安全工作基础,以防类似事故的再次发生。
(二)严格落实 “属地”管理责任
红石崖街道办事处要按照职责强化对辖区企业的安全监管,加大安全检查力度,聘请专家对该企业的用电、用气等情况进行全面检查整顿,排除事故隐患,夯实企业的安全生产工作基础。

 

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