四、暴露问题

　　1、生产人员对安全生产管理制度执行不力、责任心欠缺。操作票应由操作人填写，实际执行中由监护人填写；操作人应一次性带齐所需操作工具和安全防护用具，实际执行中操作人既未携带验电器，也未携带绝缘手套、绝缘鞋和防护面罩；该项操作还未全部执行完毕，所有操作项目已全部打勾，操作结束时间也已填写完毕，未按照操作票顺序逐项操作，跳项操作；各级人员未能对操作票进行严格审核，未能发现操作票中明显的错误。

　　2、未能按照“四不放过”的原则深刻吸取公司系统内已经发生的类似事故教训，对于相似问题，未能做到举一反三，在工作中认真落实好相关预防措施。虽然按要求相继开展了各种专项安全检查，近期也开展了春季安全大检查，对于发现的问题制订了较为完善的防范措施，但是却未能将这些措施落到实处。

　　3、运行管理部门对非经常性电气操作重视不够，重要操作组织措施不明确，专业技术管理不到位，典型操作票不够完善。对于类似6kV母线由运行转冷备用的非经常性操作应事先制定措施，并填写好操作票，经审查后在专业人员的全程跟踪监督指导下进行。暴露出部门对重要操作不够重视，各级人员的安全生产责任制落实不到位。

　　4、“五防”管理存在漏洞。虽然制定了应急钥匙管理规定，但运行人员未能认真执行，私自通知检修人员解除电磁锁；解锁钥匙管理仍存在漏洞，检修人员私下藏有解锁钥匙且随意解锁。

　　5、人员安全知识培训不到位。事故中，操作人员对电气操作的严肃性没有充分认识，没有认真执行操作票制度，工作中没有时刻保持清醒的头脑，没有认真执行“四关四对照”，暴露出人员安全知识缺乏，安全意识淡薄，员工安全培训方面存在明显不足。

　　6、人员技术培训工作不扎实。运行人员在进厂3－4年后，仍未能达到与其岗位相适应的技能水平。反映出部门对运行人员的技术培训工作不够重视，培训效果不理想，运行人员上岗考核标准不高，要求不严。

　　7、危险点分析预控措施执行不严、流于形式。操作前虽已制定了相关风险预控措施，但操作人员在操作过程中未能按照预控措施中的要求认真落实各项防护措施，使操作风险失去了控制。

　　五、整改措施

　　1、将5月份确定为电厂安全生产月，制定好活动计划，组织在全厂范围内开展一次“安全为谁，安全依靠谁”大讨论，深刻反思此次事故发生的深层次原因；全面查找安全生产管理“严、细、实”方面存在的问题；在全厂范围内对各生产岗位全面进行隐患排查，查找自身及身边存在的违章行为，对查出的问题认真制定整改计划，限期整改。

　　2、加强＃1机组B修期间的安全管理。机组检修期间实行厂领导、部门领导带班制；对B修各检修队伍人员状况、检修区域安全隐患进行深入的排查梳理，将所有检修区域划分到责任人，对检修过程中可能存在的危险点逐一分析并做好预控措施，确保机组检修期间的安全。

　　3、立即在全厂开展“两票”专项检查，深入查找“两票”管理工作中存在的问题。

　　（1）运行部进一步补充完善热机、电气典型操作票。

　　（2）严格执行工作票、操作票管理流程，制定清晰明确的“两票”执行流程在现场进行公布。

　　（3）安监部、运行管理部门加强“两票三制”制度执行情况的动态检查和考核，制定“两票三制”执行红线规定，对跨越红线人员安排下岗培训。

　　4、在5月份增加召开一次安委会扩大会议，针对“两票”专项检查中存在的问题，落实解决措施，并对下一步安全生产工作进行全面的部署。认真落实“四大工程”建设工作要求和措施，特别是强化对电厂各部门、各级员工、承包商队伍及员工的管理和要求。

　　5、强化运行操作管理。

　　（1）完善运行操作管理标准，进一步明确操作人、监护人、值长、专工及运行部门领导在运行操作过程中的职责。

　　（2）完善重要操作时各级人员到位管理规定，并严格执行。

　　（3）对重要操作和非经常性操作，部门领导及专业技术人员到场，并合理安排人员，加强操作力量，确保操作安全。

　　6、进一步规范生产技术管理工作，对于部门、专业下发的技术措施、专业通知、工作方案按规定严格履行签字审批手续后下发执行。

　　7、按照岗位职责要求，加强员工安全技能、业务知识的培训，提高人员的安全意识和技术水平。

　　（1）每周举行专业知识讲座和技术讲评会。

　　（2）组织“两票”专项培训，做到人人过关。

　　8、全面修订各生产岗位的培训标准，对所有运行人员严格按照新的岗位标准重新进行上岗资格认证考试，对于考试不合格者降岗使用。

　　9、加强“五防”管理。

　　（1）在全厂范围内严格检查解锁钥匙的拥有、使用情况，对违反规定私自藏有、使用解锁钥匙的人员严厉追究其责任。

　　（2）将重要设备的电磁锁统一更换，并在所有电磁锁位置贴上相应警示标识，提醒人员不能随意解锁。

　　10、结合本质安全型企业创建工作，深入开展危险点分析与预控工作，不断提高作业人员的风险防范意识。对“两票”中危险点分析预控的流程进一步明确。

　　（1）运行操作前，由值长组织操作人、监护人对操作中存在的风险进行分析评估，并制定相应的控制措施；操作过程中，由监护人负责落实每一项预控措施。

　　（2）检修作业前，由工作负责人组织工作班成员进行作业风险分析，确定相应的预控措施；作业过程中，由工作负责人检查危险点预控措施落实情况。